2019年公共场所（饮用水）.docVIP

公共场所（饮用水） 卫生许可证申请书 单位名称 （公章） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制公共场所经营单位基本情况 单位名称 地 址 投资总额 经营面积(m2) 床位（衣柜）数 经济性质 是否使用集中空调 法定代表人 负 责 人 法人身份证号 单位电话 卫 生 负 责 人 职工总人数 直接为顾客服务人员数 申请经营项目 （1）宾馆（ ）旅馆（ ） 招待所（ ） 渡假村（ ）咖啡馆（ ）酒店（ ） 饭馆（ ） 食堂（ ）酒吧（ ） 茶座（ ） 水吧（ ） 公共浴室（ ）桑拿浴（ ）足浴（ ）温泉浴（ ）浴场（ ）美甲店（ ） 婴幼儿洗浴（ ）理发店（ ） 美容店（ ） 照相馆（ ）影楼（ ） （3）影剧院（ ） 礼堂（ ）会馆（ ） 录像厅（ ） 舞厅（ ） 歌厅（ ） 音乐厅（ ） 游艺厅（ ） 网吧（ ） 台球厅（ ） （4）体育馆（ ）健身馆（ ） 俱乐部（ ） 游泳场（ ） （5）展览馆（ ） 博物馆（ ）美术馆（ ） 图书馆（ ） （6）商场（店）（ ）超市（ ） 书店（ ） （7）候诊室（ ） 候车（船、机）室（ ）公共交通工具（ ） （8）二次供水（ ） 集中供水（ ） 申请属于（在□内打√）：申请新证 □ 变更法人代表（负责人） □ 变更名称 □ 申请延续证 □ 增加项目 □ 申请复核 □ 其他 □ 保 证 书 本申请人承诺：本申请中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人）签字: （公章） 年 月 日 材料及 现场审查意见 审查人员： 年 月 日 核准项目 科室负责人意见： 签字： 年 月 日 领导审批意见： 签字： 年 月 日 许可证编号： 卫 证字[ ]第 号 发证日期： 年 月 日 许可证有效期： 年 月 日至 年 月 日 领证人签字： 年 月 日 备 注： 填写申请书须知： 1、填写申请书一律使用钢笔，水性笔，不得使用油笔; 所有材料一律用A4纸按顺序装订。 2、在平面图中须标明各功能间（区域）名称、面积、卫生设施以及有关设备位置。 申报材料须知： 一、公共场所卫生许可： 1、卫生许可证申请书；2、企业名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件；3、法定代表人或负责人资格证明（董事会议决议、章程或任命文件、身份证明复印件）；4、经营场所使用证明（房照或房屋租赁协议）、地理位置图、内部布局图；5、国家法定检验机构出具的公共场所卫生监测报告；6、采用集中式空调系统，应当提供集中空调通风系统卫生检测或者卫生学评价报告和集中空调通风系统竣工图纸、预防空调系统传播疾病的应急预案；7、从业人员健康体检合格证明和卫生知识培训证明；8、卫生管理组织及工作制度；9、新建、改建、扩建工程《建设项目竣工验收认可书》；10、使用的公共物品委托洗涤消毒的，应提供委托协议以及被委托单位工商营业执照副本复印件。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 二、公共场所卫生许可变更、延续： A变更单位名称：1、卫生许可证申请书；2、工商核名或其他证明文件；3、原卫生许可证。 B变更法定代表人或负责人：1、卫生许可证申请书；2、上级主管部门的任职证明或文件；3、工商营业执照复印件或其他证明文件；4、原卫生许可证5、个体业主许可转让协议；6、股份公司股东决议书。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 C变更地址：凡变更经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。 Ｄ许可证延续、复核：1、卫生许可证申请书；2、卫生许可证原件；3、从业人员健康证明；4、有效期内卫生监督机构出具的监督记录及当年内环境检测及评价报告；6、原卫生许可事项和布局无改变的书面说明。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒