咸宁市17-18年度医用耗材和检验试剂非中标产品备案申.docVIP

咸宁市2017-2018年度医用耗材和检验试剂非中标产品备案申请表 申请医疗单位（盖章）： 序号 品名（注册证批准名称） 规格及型号 计量单位 生产企业 申请企业 联系电话 产品注册证号（须附产品注册证复印件） 质量层次 申请价格 2015-2016年度咸宁采购价 2015-2016年度咸宁中标价 周边地区中标或执行价 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 使用科室意见 采购科室意见 采购单位意见 市医用耗材管理办公室委托的代理机构确认 签字： 年 月 日 公章： 年 月 日 公章： 年 月 日 公章： 年 月 日 注意：1、此表格必须按照规定的格式填写（否则不予以受理）； 2、2015-2016年度咸宁中标价”必须提供纸质的中标通知书作为依据； 3、此表格填写好后，将该表格纸质版及Excle电子版本送至深圳市三方诚信招标有限公司武汉分公司； 4、同时将该表格及相关产品价格证明依据，如：咸宁2015-2016年中标通知书或周边地区中标通知书电子版本（图片扫描件）依据；打印纸质版本并加盖申请医疗单位公章后递交至深圳市三方诚信招标有限公司武汉分公司 5、以上产品价格申请结果，将另行公示。