护理文书演示课件.pptVIP

（一）、体温单填写说明 13、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。 . （一）、体温单填写说明 14、 血压、体重 按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次（每周一）。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。医嘱每日测血压者记录在相应日期对应的栏目内（夜班最后一次血压上三测单）。如为下肢血压应当标注（主动脉球囊反博者需测），7岁以下儿童不测量血压。 . （一）、体温单填写说明 15、身高 新入院患者当日视病情测量身高并记录，单位：厘米（cm）。 16、药物过敏栏 患者如有药物过敏史，在相应栏内用红钢笔填写过敏药物名称，多种药物过敏时依次填写。入院后出现的过敏（皮试阳性），应填写在相应日期栏内。 . （二）、“医嘱单”填写说明 1、“长期医嘱单”填写说明 长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是有医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。 （1）长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 （2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。 . （二）、“医嘱单”填写说明 （3）医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。 （4）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名”栏。 （5）护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （6） “长期医嘱单”填写样式如下： . （二）、“医嘱单”填写说明 2、“临时医嘱单”填写说明 临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。 （1）医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。 . （二）、“医嘱单”填写说明 2、“临时医嘱单”填写说明 （2）要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。 （3）临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写“未执行”，并在签名栏内签名。备血未用按“SOS”医嘱处理 . （二）、“医嘱单”填写说明 2、“临时医嘱单”填写说明 （6）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。 （7）输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。 . （二）、“医嘱单”填写说明 2、“临时医嘱单”填写说明 （8）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 （9）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对者签名”栏。 . （三）、“手术清点单”填写说明 1、表格内的清点数目必须清晰，不等采用刮、粘、涂等方法涂改。 2、器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用“√”形式。 . （三）、“手术清点单”填写说明 3、术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。 4、术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。 5、无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。 . （四）、“手术安全核查单”填写说明 1、手术安全核查单是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。 . （四）、“手术安全核查单”填写说明 2、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后，患者离开手术室前由巡回护士组织。 3、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。 . （五）、“护理记录单”书写说明 1、适用范围及要求 护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。临床科室可根据专科特点设定专科护理记录单，专科护理记