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13 - PAGE 公共场所卫生许可证延续申请书 申请单位： 申请日期： 四川省卫生健康委员会制 填 写 说 明 1.本申请书由公共场所申请人填写后报行政审批部门。 2.填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 申请单位 经济性质 单位负责人 法定代表人 单位地址 电话 职工人数 持健康证人数 固定资产(万元) 使 用 面 积 （平方米） 原卫生许可证号 公共场所类别 申报材料 1. 2. …… 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签章）： 卫生设施： 公共部分： 空调（ ）台、排风扇（ ）台，禁止吸烟标志（ ）个。 酒吧、咖啡厅： 杯具洗消间（ ）间，杯具洗消池（ ）个，杯具消毒柜（ ）个，保洁柜（ ）个。 旅游行业： 布草间（ ）间，布草柜（ ）个，茶具洗消间（ ）间，洗消池（ ）个，茶具消毒柜（ ）个，保洁柜（ ）个。 美容美发业： 毛巾专用洗衣机（）台，毛巾专用消毒桶（）个，毛巾专用保洁归（）个。头癣者患者专用理发工具一套。 游泳场： 男、女洗手间各一间，男女更衣室各一间，男女更衣柜（）个，男女淋浴室各一间，强制性浸脚消毒池一个，循环水处理设备一套。 当场审核意见 当场审查人员签名： 年 月 日 主管部门意见： 签名： 年 月 日