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典型胡桃夹综合征手术治疗1例报告并文献复习 郭宇龙 万正华 肖继光 苑继侠 罗月红(厦门市翔安区同民医院泌尿外科 361101) 【摘要】目的：探讨胡桃夹综合征的诊断与治疗方式，并报告1例典型胡桃 夹综合征手术治疗情况。方法：回顾2008年手术治疗典型胡桃夹综合征1例。 结果：典型1例手术效果确切，术后无手术并发症，血尿消失。结论：左肾静脉 下移■下腔静脉端侧吻合术治疗胡桃夹综合征效果好，安全且并发症少。 【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 (2013) 36-0165-02 胡桃夹综合征(nutcracker syndrome, NCS)又称左肾静脉压迫综合征、胡桃夹 现象，主要表现为肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿和腰痛等，临床上并不常见，易 误诊，现将1例典型胡桃夹综合征病例报告如下： 1病例报告 患者陈某，女，18岁，因“间歇性无痛血尿2年”为主诉入院。经期伴有 下腹部酸胀不适，无尿频、尿急，无血块，无排尿困难，平卧休息后血尿可缓解， 曾就诊当地医院泌尿外科，行尿红细胞形态检查提示：红细胞总数12500万/ml, 形态基木正常，膀胱镜检查见左上尿路出血，双肾及肾血管彩超检查提示：左肾 静脉近心端流速增快，胡桃夹综合征。后转诊我院，入院后行尿常规提示：蛋白 2+,潜血3+,尿红细胞形态：正常形态90%o复查肾静脉彩超提示：左肾静脉 远心端内径8.5mm,流速28.7cm/s；近心端内径3mm,流速66.5cm/so双肾CT 平扫+增强+血管三维重建提示：腹主动脉与肠系膜上动脉夹角39.0deg;,左肾 静脉跨腹主动脉区管腔狭窄。术前明确诊断为胡桃夹综合征，遂行左肾静脉下移 ■下腔静脉端侧吻合术。术中见腹主动脉与肠系膜上动脉夹角约40deg;,左肾静 脉远心端明显扩张，左侧卵巢静脉扩张、迂曲，将其结扎切断，结扎离断左肾上 腺静脉，碎冰块倒入左肾周降温，用动脉夹将肾动脉夹闭，将左肾静脉剪断，近 下腔静脉处结扎，另一端用心耳钳钳夹向下平移约4cm备与下腔静脉左侧面吻 合，下腔静脉左侧面用心耳钳钳夹，剪开约1.5m,将左肾静脉与下腔静脉行端 侧吻合。术后第一天仍为肉眼血尿，较术前明显变淡，术后第二天尿色淡黄，手 术效果确切。 2讨论 2.1胡桃夹综合征的病因及常见临床表现NCS是指左肾静脉在腹主动脉和 肠系膜上动脉之间受压、变窄致左肾静脉冋流阻力增大，左肾淤血，严重者可致 左肾静脉与集合系统相交通，引起无痛性肉眼血尿、腰痛、蛋白尿等临床症状, 因左肾静脉亦收纳左侧生殖腺静脉、左肾上腺静脉、左输尿管上段静脉等冋流血 液，左肾静脉冋流障碍吋其属支对应脏器出现相应症状，左肾上腺解剖位置原因 且血流量相对较小，受影响较小，输尿管上段静脉与输尿管中下段静脉交通支多, 输尿管受影响也小，生殖腺静脉从低位直角注入左肾静脉，路径相对较长，出现 相应淤血症状，男性患者出现左侧精索静脉曲张并进一步影响左侧睾丸，女性患 者出现盆腔淤血综合征、月经增多⑴等表现。正常情况下，该夹角约为45deg;? 60deg;,被肠系膜脂肪、淋巴组织及腹膜等所填充，从而使左肾静脉不致受压， 青春期身高增长快，椎体过度伸展，体型变化明显，而致左肾静脉受压，故青少 年多见［2］。 2.2 NCS的诊断NCS的诊断依据目前尚无明确统一标准，大致应从以下几点 考虑：①临床表现：血尿(包括肉眼血尿和镜下血尿，血尿程度与左肾静脉受压 程度、病史长短相关)，蛋白尿、腰痛，可伴有左侧精索静脉曲张，左肾区叩击 痛，盆腔淤血综合征、月经增多等，其中血尿为最重要表现；②除外泌尿系结石、 肿瘤、泌尿道感染、泌尿系外伤、先天性畸形、血管异常等疾病；③尿红细胞形 态检查：正常红细胞gt; 90 %⑶；④膀胱镜检查为左侧上尿路出血⑶；⑤超声 测量左肾静脉远心端内径(D2)与夹角处内径(D1),并计算比值，平卧位吋 D2/D1) 2,站立位15minD2/Dl) 4［4］；⑥腹主动脉与肠系膜上动脉之间夹角小 于30deg;［4］；⑦尿钙排泄量正常［3］；⑧肾活检呈微小变化或正常⑶。其他检查 手段还有 CT、数字减影血管造digital subtraction angiography, DSA) MRI,姚 文君、郑穗生报道⑸，10例患者采用64排128层螺旋CT机增强扫描并利用 三维血管成像及冠矢状面重建，于矢状面测量肠系膜上动脉后壁与腹主动脉前壁 之间夹角(alpha;),其中有9例腹主动脉与肠系膜上动脉夹角为 14.0deg;8de;alpha;le; 24.5deg;,平均值(18.4 plusmn; 3.1)deg;,左肾静脉 受压前扩张段前后径(b)比受压处前后径(a)为3.03le;b/ale;5.00,与多数 文献报道情况相符，也不与上述诊断依据矛盾。