第17章 创伤和武器伤（王正国）（《外科学》8年制第2版配套）（可编辑）.docVIP

第17章 创伤和武器伤（王正国）（《外科学》8年制第2版配套） 第9节化学武器伤 Chemical Weapon Injuries 战争中使用毒物杀伤对方有生力量、破坏敌方军事行动的有毒物质称化学战剂（chemical warfare agents）或简称毒（战）剂，由此类武器造成的人员损伤称为化学武器伤（chemical weapon injuries）。 神经性毒剂（nerve agents）：如塔崩（tabun）、沙林（sarin）、梭曼（soman）、VX等，主要损害神经系统。 糜烂性毒剂（blister agents）：如芥子气（mustard gas）和路易剂（lewisite），主要损害皮肤、眼和呼吸道。 化学战剂按临床和毒理作用可分为： 全身中毒性毒剂（systemic agents）：如氢氰酸和氯化氰，主要损害呼吸系统。 窒息性毒剂（asphyxiant agents）：如光气，主要损害呼吸系统； 失能性毒剂（incapacitating agents）：如BZ，主要损害中枢神经系统； 刺激剂（irritants）：如苯氯乙酮、亚当剂等，主要刺激眼和上呼吸道。 ②保持呼吸道通畅：有呼吸困难者应保持半卧位；有支气管痉挛者（呼气较吸气更困难），可作颈部迷走神经封闭，或给予异丙肾上腺素等支气管扩张剂，以降低气道阻力；气管或支气管腔内有分泌物时应及时吸出，如有严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时，应作气管切开，并尽可能遵守无菌操作原则，以防继发感染。 ③吸氧：对于有呼吸困难或PaO2有降低趋势的伤员，经吸引未发现气管和支气管腔内有血性液体时，应用口罩或鼻插管给氧（一般按5～8L/min的流量和40%～50%的浓度给予）常能获得较满意的效果。如吸氧后不能纠正PaO2的降低，或已发生呼吸衰竭者（多发生在伤后12～36小时），则需采取机械辅助呼吸措施。 ④正压通气：其作用是保证良好的通气，移除滞留的CO2，增加肺泡腔内的压力，防止肺萎陷，并使已发生萎陷的肺泡复张，又因增加肺泡内和间质内的压力而减少了液体向肺泡内渗出，肺瘀血和间质水肿有所减轻，通气与血流灌注间的失衡得以纠正，如应用持续正压通气（CPBB）可增加功能残气量（FRC），提高顺应性。 通常采用定容型呼吸机，吸入浓度在50%以内的氧气，进行间歇正压通气（IPPB），经一段时间后，PaO2仍低于10.7kPa时，宜改用持续正压通气（CPPB）。采用正压通气时，应注意观察有无气栓、气胸、弥散性血管内凝血和低血钾等并发症，一经发现，应及时处理。 ⑤治疗气栓：发生气栓的伤员，可给予607.9kPa高压气（其中氧不能超过253.3 kPa）持续2小时，继之减压，当减至283.7 kPa （2.8 atm）时，立即改用100%氧气，以后间歇性应用，此法可缩短减压所需时间，改善组织氧合作用，降低减压病的发生率。此外，甘露醇也可辅助治疗气栓。怀疑有气栓而需空运时，因在高空低压条件下易发生气栓，应尽量降低飞行高度。搬运怀疑有气栓的伤员时，应让伤员左侧仰卧，头低于足部，使气栓留在心脏和进入下肢。 ⑥防治肺水肿和保护心功能：发生肺水肿时，可先将氧气通过50%或95%的乙醇湿化后再吸入，以降低气管内分泌物或水肿液的表面张力。还可用脱水疗法，如应用氨茶碱（溶于50%葡萄糖液内静脉缓注）、静脉注入20%甘露醇和速尿；氢化可的松静脉注射可治疗间质性肺水肿。有心力衰竭者可给予洋地黄类药物，如洋地黄片、地高辛片、毛花甙丙、毒毛旋花子甙K等。 ⑦防治出血和感染：可应用各种止血剂，如安络血和其他活血化瘀的中草药。如有严重肺破裂伴有大量出血者，应立即手术，缝合破裂口或作肺叶切除术。给予抗生素以防治肺部感染。 ⑧镇静止痛：为减轻疼痛和烦躁不安，可给予哌替啶或盐酸吗啡，但呼吸功能不良或伴有脑挫伤者禁用吗啡。胸壁疼痛者可作肋间神经封闭。此外，可酌情采用针刺疗法。 ⑨输血输液：合并有其他严重损伤（如内脏破裂、烧伤等）而造成全血或血浆丢失时，需及时输血输液以恢复血容量和心排出量。补充的液量以中心静脉压略有增高而心排出量还有所增加较为理想。如中心静脉压增高而心排出量无任何变化或有所降低，表明心肌收缩力障碍。此时若继续输注大量液体，很可能会发生急性左心衰竭，因此要特别注意。 输液时要注意补充一定量的胶体，胶体和晶体之比以1∶ 1为宜。在严密监测肺部体征（湿羰欠衩飨栽黾樱┖湍蛄浚ㄊ欠窆伲┑那榭鱿拢筛枳懔康囊禾濉Ｔǜ6例伴有休克的冲击伤伤员，4小时内输注2750～4200mL液体，无1例发生腹部体征加重或肺水肿。 ⑩麻醉：伤后1～2天内，肺冲击伤伤员对麻醉的耐受性较差，故手术时间尽可能后延，必须作紧急手术时，可用小量硫贲妥钠或环己巴比妥作诱导，然后用50