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4 - 1 - 重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一） 用人单位名称： 编号： 姓 名 性 别 工伤部位 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 邮 编 临床诊断 主要症状 体征 主治医师 签字 科室主任签字 医疗（康复）机构意见 医疗（康复）机构（盖章） 年 月 日 经办机构 意见 经办机构（盖章） 年 月 日 备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。 重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二） 工作单位： 编号： 姓 名 性别 科 别 身份证号 工伤证号 床 号 临床诊断 申请项目 名 称 单 价 数 量 金 额（元） 主治医师签字 科室主任签字 医疗机构意见 医疗机构（盖章） 经办人： 年 月 日 经办机构意见 经办机构（盖章） 经办人: 年 月 日 备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。 2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。 3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。 4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。 重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三） 单位名称： 编号： 姓 名 性 别 身份证号 联系电话 及地址 是否足额 缴费 参保时间 及行业类别 受伤时间 伤残部位 及程度 工伤认定书 编号 初步诊断 转往医院 主治医师 科室主任 医疗机构 意见 医疗机构（盖章） 医师： 年 月 日 用人 单位 意见 用人单位（盖章） 经办人： 年 月 日 区县 经办机构 意见 经办机构（盖章） 经办人： 年 月 日 市经办机构意见 经办机构（盖章） 经办人： 年 月 日 备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保 地经办机构初审后报市经办机构审批。 2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。 3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。 4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。 重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四） 单位名称：（盖章） 姓 名 性别 年龄 贴照片处 盖骑缝章 身份证号 工伤认定书号 临床诊断 伤残部位及程度 家庭住址 劳动能力鉴定书编号 上次配置时间 配置机构名称 受伤时间 配置 原因 □初次装配 □更换 配置辅助器具项目及使用年限 联系地址 行业类别 联系电话 主治医师 科主任 工伤职工申请 本人签字： 年 月 日 用人单位意见 用人单位 （盖章）