结节性甲状腺肿单侧甲状腺次全切除术.DOCVIP

PAGE PAGE 7 结节性甲状腺肿（单侧甲状腺次全切除术） 临床路径 一、结节性甲状腺肿（单侧甲状腺次全切除术）标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04） 行单侧甲状腺次全切除术（ICD9-CM-3：06.39004） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：颈部肿物； 2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动； 3.实验室检查：甲状腺功能； 4.辅助检查：超声检查、颈部X光片； 5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观； 2.患者的全身状况良好，无手术禁忌证； 3.征得患者同意。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD10：E04结节性甲状腺肿疾病编码； 2.年龄≤ 70岁； 3.需要进行手术治疗； 4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-4天，检查项目。 1. 血常规、尿常规、粪便常规； 2. 生化全套、甲状腺功能、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体，过氧化物酶抗体，甲状旁腺激素，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、凝血功能； 3．甲状腺彩超、心电图、胸部X线、颈部X线； 4．必要时：肺功能、心脏彩超、动态心电图、颈部CT、声带功能检查、气管软化试验。 （七）手术日为住院第2-5天（依术前准备完成情况而定）。 1.麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻； 2.手术方式：单侧甲状腺次全切除术； 手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流； 4.病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。 （八）术后住院恢复≤6 天。 术后必须复查甲状腺功能。 （九）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1..一般情况良好； 2.无引流管或引流管拔除； 3.可门诊拆线，切口愈合良好。 （十）有无变异及原因分析。 1.因患者术后出现严重并发症而延期出院； 2.术后诊断甲状腺炎、甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。 （十一）费用标准：13000元。  二、结节性甲状腺肿（单侧甲状腺次全切除术）临床路径表单 适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04） 行单侧甲状腺次全切除术（ICD9-CM-3：06.39004） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤10天 时间 住院第1-4天 住院第2-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查、初步诊断 完成“住院志”和首次病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 术前准备 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” 下达术前医嘱 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 普食 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+镜检 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查、甲状腺功能 声带检查、耳鼻喉科会诊 颈部X光片 手术医嘱： 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 抗菌药物皮试（必要时） 必要的术前用药 必要时术前备血 长期医嘱： 术后护理常规 Ⅰ级护理 术后6小时半流食 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 临时医嘱： 心电监护、吸氧、静脉补液 备气管切开包 主要 护理 工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2.