精神分裂症(模板).docVIP

XXX精神病医院 姓名：XXX 性别：女性 年龄：45岁 科别：精神科 床号：12 住院号：1120 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT ３ 入 院 记 录 姓名：XXX 性别：女性 年龄：45岁 婚姻：已婚 文化程度：文盲 民族：汉族 职业：农民 职务：无 宗教信仰：无 籍贯：XXX 邮政编号：- 工作单位：无 电话：XXX 供史人：XXX系病友之丈夫对病史了解，可靠 邮政编码：- 供史人地址：XXX 电话：XXX 单位联系人 无 地址 无 邮编 无 电话： 无 第2次发病 第2次住院 入院日期：2017-02-23 11：30 门/急诊诊断：精神分裂症 主诉：复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。 现病史：患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入住院。自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤人行为。 既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归） 既往体健，脑外伤疾病史：无 外科手术史： 无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史：无 冶游性病史：无 药源性疾病史：无 个人史：第1胎，母孕期于1972年10月14日“足月”平产。 婴幼期 体格发育 正常 智力发育 一般 童年不良遭遇 无 社会适应（学习、工作人际关系）:文盲，劳动能力及人际关系一般。 月经史：月经14岁5-7天/28-30天 末次月经：2017年2月10日，既往月经规律。 婚姻、生育史：已婚，生育1女，有“双相情感障碍”病史。 兴趣、嗜好：无不良嗜好。 个性特征：主观任性 急躁倔强 热情大胆___积极性强 意气用事 自制力差 易与人吵 孤僻少语 √ 胆怯被动 自卑敏感 多愁善感 不好交际 √ 好幻想 缺乏决心 合群开朗 乐观活泼 敏捷、好交际 适应性强 不拘小节 固执沉着 细心慎重 温和自信 右主见 耐心好 心平气和 刻苦耐劳 多疑敏感 拘泥迂腐 荒诞不经 孤独怪癖 冷酷无情 狂热迷信 鲁莽残忍 家族史： 经济状况：一般 主要经济来源：务工 家庭结构类型：核心型 一家3口 成员关系：和睦。 家庭主要成员情况：丈夫体健，有一女，有“双相情感障碍”病史，关心患者。 家庭史：家系神经、精神病史：否认精神病家族病史。 近亲结婚：否 体 格 检 查 T：37℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：132/70mmHg 发育：正常 营养：中等 神志：清晰 皮肤黏膜：无黄染， 淋巴结：未扪及肿大 头部：对称无畸形 颈部：劲软，气管居中 甲状腺：无肿大 胸部：对称无畸形 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音 心： 律齐，心率88次/分，未闻及杂音 腹部：平软，无压痛及反跳痛 肝：未触及 脾：未触及 肾：无叩击痛 肛门外阴：未查 脊柱：呈生理性弯曲 四肢：活动自如，双下肢无肿胀，皮温正常，足背动脉