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药学门诊记录表 就诊日期： 门诊药师： 患者编号： 项目 内容 基本 信息 姓名： 诊疗卡号： 住院号： 性别：□男 □女 年龄： 身高： cm 体重： kg 教育的程度：□初中及以下 □高中 □大专 □大学本科 □硕士及以上 职业：□有固定工作 □农民 □学生 □退休 □其他 联系电话： 家庭住址： 临床 诊断 □肾病综合征 □慢性肾功能不全 □高血压 □冠心病 □肝功能不全 □心脏瓣膜病 □慢性心功能不全 □糖尿病 □脑血管病 □高脂血症 □慢性阻塞性肺疾病 □支气管哮喘 □深静脉血栓 □高尿酸血症 □动脉硬化 □其他 用药史 药物过敏 □是（具体药物 ） □否 用药依从性 □好 □差 怀孕或准备怀孕 □是（ 周） □否 母乳喂养 □是 □否 计划手术 □是（手术名称： ） □否 对药物了解程度 用药目的 □清楚 □不清楚 用药方法 □清楚 □不清楚 用药注意事项 □清楚 □不清楚 合并用药 □清楚 □不清楚 病史 简述 咨询内容 □基因检测个体化治疗 □血药浓度监测 □抗凝管理 □慢病管理 □其他 咨询问题： 治疗 方案 用药指导 □药物名称与用途 □用药方法 □不良反应/用药注意事项 □药物/食物相互作用 □特殊存储要求 □其他 药师建议： 患者满意度 您认为临床药师对药物的讲解（ ） A.很详细 B.较详细 C.一般 D.不详细 E.很不详细 临床药师是否解决了您的问题（ ） A.解决了 B.部分解决 C.没有解决 您对临床药师的服务（ ） A.很满意 B.较满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意 患者签名： 年 月 日 备注 本次门诊的费用是（ ）元 随访 治疗 小结  患者用药清单 姓名： 性别： 年龄： 就诊卡号/住院号： 就诊日期： 服用药物 用法用量 起止时间 注意事项 药品名称 规格 用途 剂量 用法 开始 结束 出诊药师：