人类辅助生殖技术规范》、《人类精子库基本标准与技术规 ….docVIP

附件2 夫精人工授精技术校验表 一、基本情况 机构名称： 机构性质 公立医院（ ）部队医院（ ）中外合资合作机构（ ）民营医院（ ） 机构级别 省级（ ）市级（ ） 综合医院（ ） 专科医院（ ） 其他（请说明） 机构负责人 技术负责人 联系方式 办公电话 手 机 传 真 Email 通讯地址 邮编 ※填表说明：以上带括号（）项目，如符合实际情况，请在括号（）内打勾√。可多选。 填 表 人： 填表时间： 二、人员情况 姓 名 年龄 学历 职称 专 业 专职/兼职 技术负责人 实验室负责人 其 它 工 作 人 员 三、 技术开展情况 （一）不育患者基本情况 年 度 类 别 2016年 2017年 合 计 治疗总例数 治疗周期总数（周期） 年龄范围及平均年龄（岁） 不育年限范围及平均不育年限 原发不育（例数，%） 继发不育（例数，%） 女方因素 盆腔及输卵管因素（例数，%） 子宫内膜异位症 （例数，%） 排卵障碍（例数，%） 原因不明（例数，%） 男方因素 无精症（例数，%） 少弱精症（例数，%） 严重少弱精症（例数，%） 畸精症（例数，%） 原因不明（例数，%） 双方因素（例数，%） （二）治疗