特异体质排查表.docxVIP

沣东星星幼儿园 幼儿特异体质、特定疾病、心理异常情况调表 幼儿姓名 性别 出生年月 班级 家庭详细住址： 特异体质、特定疾病、心理异常情况登记 名称 发病时间 名称 发病时间 名称 发病时间 心脏病 血液病 易流鼻血 哮 喘 肾脏病 肝 炎 癫 痫 疝 气 肺结核 阑尾炎 关节脱位 心理疾病 过敏史 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经手术部位 其 它 您孩子不宜参加的幼儿园活动 幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。 幼 儿 紧 急 状 态 下 信 息 联 络