课件：急性冠状动脉综合征的抗凝治疗.ppt

速碧林ò安全注射器可预防注射损伤的风险 简单 方便 自我保护 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 肝素联用阿司匹林更为有效 Theroux et al 1988 0.01 0.1 0.1 10 Risc Group 1980 Cohen et al 1990 Cohen et al 1994 Holdright et al 1994 Gurfinkel et al 1995 相 关 危 险 度 汇 总(95%CI :0.44-1.02) 肝 素 联 用 阿 司 匹 林 更 有 利 阿 司 匹 林 更 有 利 相 关 危 险 度 Oler A, et al, JAMA 1996; 276/10: 811-815 N=243 N=399 N=69 N=214 N=285 N=143 低分子肝素 随机对照试验的小结 1．低分子肝素与安慰剂的比较 FRISC和FRISC II 两试验设计 比较 低分子肝素 安慰剂 急性冠状动脉疾病 阿司匹林＋低分子肝素 可明显减少主要心脏事件的发生 2．低分子肝素与普通肝素的比较 均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生 FRIC和FRAXIS两试验是中性结果 皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较， 在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素 ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS试验 比较 低分子肝素 普通肝素 3．价效比值和社会效益 考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、 可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、 并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素 并不一定增加病人的费用负担。 3．价效比值和社会效益 ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费 用低于应用普通肝素。 无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或 者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝 治疗，社会效益增大。 4．延长用药时间无益 FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉 普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的 获益，反可增加大出血的发生率。 FRISC和FRISC II试验显示，与安慰剂比较，延 长应用低分子肝素超过4~6周是不合理的，不能 带来额外的获益。 5．高风险高获益 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。 高危因素包括： 非Q波心肌梗死 血清TnT或心肌酶增高 入选的24小时以内有自发性心绞痛 心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人 吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。 6．早期干预好于保守治疗 FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期 积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死 亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院 和以后再行冠状动脉干预的几率。 冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。 7．荟萃分析 短期LMWH与普通肝素（n=12 171） OR 0.85(95%CI 0.70-1.04) 死亡、心肌梗死下降15% 长期LMWH与普通肝素（n=10 000） OR 1.04(95%CI 0.79-1.37) 死亡、心肌梗死无明显差别 对不同试验结果的 分析和思考 1．每一种低分子肝素是不同的 不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗 因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和 安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结 果不能够相互替代是可以理解的。 没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别， 怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。 2．抗栓效果最主要取决于戊糖序列 抗栓效果主要取决于戊糖序列。 不同的抗因子Xa/IIa比值不能够解释不同试验结 果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要 求抗因子IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗 因子Xa活性强些。 3．试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论 72小时以内有胸痛的病人 ESSENSE和 TIMI-11B两试验 入选病人的要求： FRIC和 FRAXIS两试验 入选前的24小时病人有 典型胸痛发作 必须有休息胸痛， 时间5分钟 3．试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论 在ESSENSE、TIMI-11B和FRIC试验，高危病人的构成 也不同，非Q波心肌梗死分别占21%、34%和16%。 ESSENSE试验 TIMI-11B试验 FRIC试验 21% 34% 16% 非Q波心肌梗死 % 静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯 阿司匹林，普通肝素的常规疗程应该是5~7天。 4．试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别 普通肝素 低分子肝素 常