动物诊疗许可证申请表-澧.DOC

动物诊疗许可证申请表 申请单位 　　　　　　　 地 址 　　　　　　　 邮政编码 　　　　　　　 申请日期　　　　　　　　　　 澧县畜牧水产局制 《动物诊疗许可证申请表》附件内容 申请单位基本情况 法人身份证及有效证件； 执业兽医资格证书； 执业兽医人员（人畜共患病）体检证明； 诊疗场所位置图、平面图； 动物诊疗管理制度（包括诊疗程序、病历登记、免疫登记、处方制度、化验制度、兽药进出登记、诊疗病例统计、卫生消毒隔离等制度）； 动物防疫条件合格证明； 产权证明或房屋租赁合同。 以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关三份。 申请编号： 负 责 人 情 况 姓名 性别 年龄 照片 住址 电话 身份证号码 诊 所 情 况 人 员 状 况 姓 名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 技能鉴定情况 诊 所 面 积 办公室 药房 诊疗室 病畜隔离室 手术室 化验室 设 施 设 备 情 况 诊所动物 防疫条件 县动物卫生监督所意见 经现场审核验收，认为该单位（个人）所填报的材料真实，符合规定的动物诊疗条件。 负责人﹙签名﹚： （单位公章） 年 月 日 畜牧兽医局兽医股意见 经对申请材料审查和经营场所勘验，认为该单位（个人）所填报的材料真实，符合规定的动物诊疗条件。 负责人﹙签名﹚： 年 月 日 畜牧兽医局审批意见 根据《中华人民共和国动物防疫法》和有关动物诊疗的管理规定，同意向该单位（个人）颁发《动物诊疗许可证》。 分管副局长签字： 局长签字： （单位公章） 年 月 日 许可证编号 有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 备注