课件：临床肝切除的主要并发症及防治.ppt

* * 肝切除术中大出血的原因(n=286) 原因 例数 % 主肝静脉损伤 腔静脉损伤 肝短静脉损伤 第一肝门部曲张静脉破裂 肝断面出血 膈肌创面出血 肿瘤破裂 肿瘤周围广泛粘连 23 2 19 28 29 36 23 126 8.0 0.7 6.7 9.8 10.1 12.6 8.0 44.1 合计 286 100 肝切除术中血管损伤导致大出血的处理 例数 处理方法 例数 死亡 主肝静脉损伤 23 右肝静脉损伤 11 缝合修补 11 1例 中肝静脉损伤 8 缝合修补 大网膜填塞压迫 中肝静脉结扎 2 4 2 1例 — — 左肝静脉损伤 4 缝合修补 左肝静脉结扎 3 1 — — 腔静脉损伤 2 缝合修补 2 — 肝短静脉损伤 19 缝扎 单纯结扎 15 4 — — 合计 44 44 2 预防及处理 预防： 操作轻柔，避免强力搬拉 原位切肝（巨大肿瘤） 处理： 缝合修补 结扎破裂血管 填压止血（如中肝静脉损伤） 第一肝门部曲张血管破裂（n=28） 肝硬化门静脉高压症→肝门部血管曲张 原因：胆囊结石胆囊切除（14） 解剖肝门区 （ 12 ） 曲张血管破裂 探查肝门区 （ 2 ) 死亡：（4/28） 14.3% 预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊 处理：阻断肝门 缝合结扎止血 彻底离断破裂的血管 肝断面出血（n=29) 原因：⑴未完全结扎断面处的小血管（25） ⑵凝血病（3） ⑶肿瘤包膜内切除（1） 死亡：（3/29） 10.3% 预防及处理：⑴彻底结扎肝断面血管 ⑵术前改善凝血功能 ⑶包膜外切除肿瘤 ⑷缝合肝断面 膈肌创面出血（n=36) 原因：⑴肝裸区侧支血管断裂 ⑵肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立 死亡：（2/36） 5.5% 预防及处理： ⑴仔细解剖、分离 ⑵缝扎出血点 ⑶纱布填塞压迫止血（6例再次手术） 肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126) 原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、 肾或肾上腺粘连 死亡： （5/126） 3.9% 预防及处理：仔细分离 认真止血 原位切肝 （二）术后并发症的处理 手术后出血 手术中止血不彻底 游离的肝周韧带断端 膈肌创面 肝断面 血管结扎线脱落 肠线结扎或缝扎肝断面血管 粗线结扎细小血管 滑结结扎 1. 不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织 2. 采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧 保留过多无血供肝组织 3. 采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大 块坏死的肝组织 4. 肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因 肝组织受压发生局部肝坏死。 5. 术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。 继发感染引起的出血 术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有 损害加重。 切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能 术中出血量过大及大量输入库血 血不凝----凝血病 肝功能衰竭 原因 肝细胞实质病变广而程度重 广泛肝切除 长时间的深度麻醉 大量失血 大量输入库存血 预防 术前正确评估肝脏储备功能 严格掌握手术适应症和切肝范围 治疗 每日静脉补给大量葡萄糖（400～500g） 每日静脉给予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg 每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸 的复方氨基酸20～100g 每日静脉注射地塞米松20～60mg，连用2～4天，酌情减量、停药 温盐水高位灌肠，清除结肠内容物 应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生 维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱 禁用吗啡、