治疗充血性心力衰竭的药物 .pptVIP

第20章 治疗充血性心力衰竭的药物 第一节 心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节 The pathophysiological mechanisms of heart failure and the major sites of drugs’ action. 常用药物 正性肌力药 （一）强心苷 Cardiac glycosides 强心苷指选择性作用于心脏、加强心肌收缩性、主要用于治疗CHF及某些心律失常的药物。 来源： 植物：洋地黄、康毗毒毛旋花以及铃兰等 动物：蟾酥 分级： 一级心苷：植物中原有的，如毛花苷丙（cedilanid）； 二级心苷：提取过程中经水解而得的，如地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）等。 化学结构 苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心，但作用弱 糖：洋地黄糖等，无强心，但↑其对心肌穿透力、附着力 药理作用 1. 正性肌力作用（positive inotropic effect，加强心收缩力的作用）。 2. 负性频率作用（negative chronotropic effect，减慢心率的作用）。 3. 负性传导（negative conduction，减慢房室结传导）。 4. 其他。 1．正性肌力作用（Positive inotropic action） 直接的选择性地加强心肌收缩性 (1) 心肌纤维缩短速度↑ ，心室收缩期↓ （心电图上表现为Q-T间期↓ ），舒张期相对↑ →心肌供血和回心血量↑ 。 (2) 心肌收缩力↑ ，心排血量↑ ，心室残余血量↓ ，心室容积↓ ，室壁张力↓ →心肌耗氧量↓ 。 （1）强心甙对正常人和ＣＨＦ患者心脏都有正性肌力作用，但它只增加ＣＨＦ患者心搏出量，而不增加正常人的搏出量。 （2）强心甙对心肌耗氧量的影响也随心功能状态而异。对正常心因加强收缩性而增加氧耗量，但心衰患者总氧耗量下降。 当前比较一的看法是治疗量强心甙能与膜上Ｎa＋-K＋ATP酶发生特异性的高亲和性结合。如果Ｎa＋-K＋ATP酶受抑制，结果细胞内钠离子量增多，钾离子量减少。细胞内钠离子增多后就会通过Ｎa＋-Ca２＋交换机制使细胞内钙离子浓度增加。另外也证实，细胞内钙离子少量增多时，还能增强钙离子内流，使每一动作电位２相内流的钙离子增多，此钙离子又能促进肌桨网释放出钙离子，即“以钙释钙”。 2. 负性频率作用（negative chronotropic effect） 可使心功能不全患者过快的心率明显减慢（心电图表现：P-P间期延长），因此进一步延长心室舒张期，并降低心肌耗氧量。 是前述正性肌力作用的结果，由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。 3. 负性传导（negative conduction） 作用于房室结： 兴奋迷走神经→减慢Ca2+内流→使传导减慢（心电图表现为P-R间期延长）。 （大剂量）直接减慢房室结和浦肯野纤维的传导速度。 延长房室结的有效不应期。 4．其他 利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能 ） 扩张血管 临床应用 1．CHF (1)伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全，疗效最好。 (2)风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全，疗效也好 。 (3)甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症诱发的心功能不全，因能量产生障碍，疗效较差。 (4)心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致的心功能不全，疗效也差且易致中毒。 (5)伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎，重度二尖瓣狭窄等也比较差，甚至无效或有害。 2．某些心律失常 房颤 不能终止房颤发作、但能↓心室率，而对心室起保护作用。 (2) 房扑 因本品能↓心房肌ERP而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。少数经治疗的房扑患者停用本品能恢复窦性心律。 (3) 阵发性室上性心动过速，已少用。 不良反应及其防治 胃肠道反应 神经系统反应 眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症等。 心脏毒性 (1)心动过速型心律失常 室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、室性心动过速（8%）、室颤等 (2) 房室传导阻滞（10%） (3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%） （1）和（ 2 ）项可合并存在 中毒的预防 ①剂量个体化。 ②警惕中毒先兆：如恶心、呕吐、视觉异常。心室率低于60次／min及频发性室性期前收缩、二联律和三联律应立即停药。但要注意，儿童则以房性心律失常为最可靠的中毒征兆。 ③必要时监测血药浓度。 Digoxin血药浓度在3 ng／mL或digitoxin在45 ng／mL