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慢性硬膜外血肿的护理护理常规 【概述】慢性硬膜外血肿是指伤后2～3 周以上出现血肿者。一 般而言，伤后13 天以上，血肿开始有钙化现象即可作为慢性血肿的 诊断依据。本病以青年男性为多，可能是因为硬脑膜在颅骨上的附着 没有妇女、儿童及老人紧密，而易于剥离之故。好发部位与急性硬膜 外血肿正好相反，即位于额、顶、枕等处为多，而颞部较少，究其原 因，多系颞部血肿易致脑疝，故而病程发展较速。 【临床表现】 主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有 头疼、乏力、智能下降、轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。 老年人则以痴呆、精神异常和锥体束体征阳性为多，易与颅内肿瘤或 正常颅压脑积水相混淆；小儿常有嗜睡、头颅增大、顶骨膨隆、囱门 凸出、抽搐、痉挛及视网膜出血等特点，酷似脑积水。Bender将慢性 硬脑膜下血肿的临床表现分为四级：Ⅰ级：意识清楚，轻微头疼，有 轻度神经功能缺失或无；Ⅱ级：定向力差或意识模糊，有轻偏瘫等神 经功能缺失；Ⅲ级：木僵，对痛刺激适当反应，有偏瘫等严重神经功 能障碍；Ⅳ级：昏迷，对痛刺激无反应，去大脑强直或去皮质状态。 1.意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有 三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿 形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。 ②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好 转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊 断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅 内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。 2.颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不 安和四曲线的典型变化，即Cushings反应，出现血压升高、脉压差 增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血 压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。 3.神经系统体征：单纯的慢性硬脑膜下血肿，早期较少出现神经受损 体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病 人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性 脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍 加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫 等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并 嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、 对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。 应立即借助辅助检查定位。 【治疗原则】一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，首 选的方法是钻孔引流。因此，即使患者年龄高，亦需尽力救治，甚至 进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常有良好恢复。但术后血肿复发 率仍高达3.7%～38%。 1.钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择单孔或前后两 孔 （一高一低）。因单孔钻孔冲洗引流术与双孔钻孔冲洗引流术的疗 效基本相同，所以不少临床医生采用单孔钻孔冲洗引流术。 2.前囟侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囟未闭者， 可经前囟行硬膜下穿刺抽吸积血。若为双侧血肿，应左右交替穿刺， 抽出血液常逐渐变淡，血肿体积亦随之减小。如有鲜血抽出和 （或） 血肿不见缩小，则需改行剖开术。适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢 性硬膜下血肿患者。 3.对症支持治疗。 【评估要点】 1.意识观察，病人受伤后的意识改变有以下五种类型：（1）伤后一直 清醒；（2 ）伤后一直昏迷；（3 ）伤后清醒随即昏迷；（4 ）伤后昏迷 随即清醒；（5 ）伤后清醒后，有一中间清醒期，随即又昏迷。颅内压 增高，随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧。出现库欣式 征反应，如血压增高、脉搏减弱、呼吸变慢等。 2.瞳孔观察。 3.生命体征观察。 4.肢体观察。 【护理诊断】 一． 焦虑恐惧与担心手术效果、环境的改变有关 1.想病人做好入院宣教，介绍病室环境及主治医师与责任护士，消除 陌生感。 2.想病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，消除病人的疑惑。 3.经常与病人交流给予安慰。 4.进行各项操作前向病人解释清楚。 二．疼痛与手术有关 1.进行各项操作做到四轻。 2.教会病人放松的技巧。 3.密切观察疼痛的程度。 三．有感染的可能与手术有关 1.定时测量体温。 2.遵医嘱给予抗生素。 3.保持引流关的通畅。 4.加强营养。