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护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 肺部感染 感染得到控制 1、遵医嘱应用抗生素药物 2、翻身、拍背,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通 常,防止痰液坠积。 3、监测体温。 4、复查血常规。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 自理能力缺陷 患者住院期间无护理相关并发症发生 1、做好病人基础护理。,保持皮肤清洁干燥、床单元整洁 3、协助病人翻身、拍背。 4、及时清除口、鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。 5、使用床栏、约束带,24小时留陪。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤或冻伤。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 有管道滑脱的危险 住院期间无管道滑脱现象发生 1、 妥善固定管道; 2、对管道滑脱风险及时、动态评估 ; 3、及时观察管道固定等情况; 4、床头牌进行高危标示,实行床旁交接; 5、必要时,行约束带约束患者,防止患者拉扯管道; 6、向家属交代及强调留置管道目的及注意事项,防管道 滑脱。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 有皮肤完整性受损的危险 患者住院期间未发生皮肤受损 1、勤翻身、拍背,松动受压部位; 2、保持患者皮肤及衣被清洁、干燥,床单平整。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被,并抹洗局部皮肤,避免 物理、化学刺激。 5、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素,如局部长期受 压,汗液、渗出液浸渍等。 6、使用气垫床; 7、给予饮食指导,加强机体营养; 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 有泌尿系统感染的危险 患者住院期间无泌尿系统感染发生 1、留置尿管要保持引流通畅,防止受压、扭曲、堵塞或脱 落。要保证引流位置正确; 2、封闭的集尿器只在必要时打开,打开之前先碘伏消毒连 接处,并定期更换引流管和集尿袋,置管1周以内集尿袋更 换1次为宜,若有尿液性状、颜色改变,须每天更换。 3、长期留置导尿者应定期更换导尿管; 4、防止尿液逆流,及时排放尿液; 5、注意手卫生,接触尿引流之前应先洗手。 6、尽可能缩短留置导尿的时间,每天评价留置导管的必 要性,尽早拔除导管。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 营养失调:低于机体需要量 机体营养情况的得到改善 1、评估病人的营养状况,教会病人或家属有关营养知识。 2、置胃管,鼻饲流质饮食 3、根据病情设计合理的膳食结构,向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 4、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙,并追查检查结果,以指导治疗。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理计划 知识缺乏 家属能复述疾病的注意事项,积极配合治疗 1、向病人、家属讲解下述知识:(1)头部损伤类型,以了解病情轻重、预后。(2)CT、MRI检查结果。(3)护理计划及病情变化信息,取得理解和配合。 2、协助家属制定康复训练计划。 相关知识 链接 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 神经外科 神经外科护理教学查房 目录 病史介绍 治疗经过 护理问题及措施 相关知识 链接 互动环节 1 2 3 4 5 病 史 一般情况 患者40床张映虎,男,40岁,因骑摩托车摔倒,伤及头部等处,出现意识障碍约1+小时后经120送入我院。CT检查后以“头部外伤、酒精中毒”收入我科。 入院查体 T 36.7℃,P 75次/分,R 19次/分,Bp 140/80mmHg,GCS评分5分,左侧瞳孔直径约5mm,右侧瞳孔直径约3mm,对光反射均消失,左侧颞部可见头皮擦挫伤,颈阻(+),四肢肌张力减退。 辅助检查:CT:1左侧额颞顶部畸形硬膜下血肿 2.颅内蛛网膜下腔出血 3.左颞骨线性骨折 入院诊断:1.重型颅脑损伤,创伤性脑疝,创伤性硬膜下血肿,创伤性 蛛网膜下腔出血,左侧颞骨骨折 2.吸入性肺炎 3.多处浅表损伤 病 史 病 史 2015-7-16 3:30入院后予一级护理,病危,禁食禁饮,吸氧、心电监护观察意识瞳孔,监测生命体征,给予甘露醇降颅内压、白眉蛇毒止血等补液对症治疗,完善相关辅检,积极极术前准备。 7-16 4:10 拟急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术,术前准备完善,接入手术室。 7-16 7:20 术毕带气管插管、头部引流管、尿管回病房。T:36.8°C,P:8
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