课件：病历书写中的常见问题.ppt

* 出院医嘱书写不详细 有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地活动，导致下肢短缩，成角畸形或钢板断裂，关节僵直。 医疗鉴定时发现，出院医嘱书写过于简单，只写“随诊”。术后如何进行患肢功能康复训练，如多长时间行走或持重，多长时间拍片复查，均无交代。 * 告知不周 案例： 某医院一名手外伤患者做了植皮手术，手术成功。但取皮部位的足部出现了肌腱与皮肤黏连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者也提出如果当时告知取皮以后会出现这种结果，就不会同意手术。 医生在手术前患者交代了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发争议。 这个案例如何知道告知不到位？从病历中的术前谈话，知情同意书。 * 日本 患者做心脏手术。日本医生会从心脏解剖讲起，解释疾病的起因，现在最新的治疗手段，可能会出现的治疗风险，最后签署同意书。经过这样的铺垫，医生不但维护了患者的知情权，治疗同意权，还很好地规避了医患交流中的“雷区”。 * 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 常规肌肉注射 周围浅静脉穿刺 腹腔穿刺 阴道镜检查 肌电图 尿动力学检查（插尿管） 外周浅静脉切开 直接、间接喉镜检查 表浅点状痣激光治疗 * 必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 手术 注射:穴位、硬化剂、球旁、鞘内