课件：急性心力衰竭(-正性肌力药).ppt

* * 关于长期使用米力农会增加心衰患者的死亡率的观点来自于上个世纪一个著名的试验：promise试验， 该试验发表在1991的新英格兰医学杂志上，对欧美的心衰指南都有一定的影响。 现在， 我们就具体看一下该试验是怎样引起死亡率增高的。 首选，该试验选入的人群都是Ⅲ、Ⅳ级重度心衰的患者，也就是终末期的心衰患者。 其次，米力农是采取口服的方式，每天用量40mg,这个剂量相当于每天8支鲁南力康，剂量是偏大的。更重要的是时间太长，平均半年的时间（引起死亡率增高的具体机制不明确）。 所以，这个试验给我带来的信息是：对于终末期心衰患者，长期大剂量口服米力农才会增加死亡率的（短期小剂量应用依然安全）。 剂量大使用时间长，选择的患者都是3、4度的危重病人，是其提高非心衰原因死亡的原因，我们推荐的是短期内（5-14天）小剂量使用米力农，能迅速改善血流动力学，改善体循环保护终末器官，是安全有效的，我们医生不必存在过多的过滤。 现在米力农已经没有口服制剂了。 * 结果显示：在随访期间，未经匹配，比较米力农与多巴酚丁胺两组患者的生存率，结果发现多巴酚丁胺组的生存率显著低于米力农组。不过，经过匹配（按照患者的年龄、性别、基础疾病等特征进行配对检验，做到特征均衡）以后，虽然米力农组的生存率仍然高于多巴酚丁胺组，但差别不显著。 因此，该试验的结论是…… * * * * 急性心衰处理流程 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） J Am Coll Cardiol 2006;47:76–84 ADHERE大型注册研究：AHF药物治疗 2011美国急性心力衰竭处理科学声明 急性心衰的治疗药物——正性肌力药作用机制和应用指征 作用机制：通过增加心肌收缩力而增加心输出量，从而改善血流动力学，缓解外周灌注不足和体/肺循环淤血的症状。 应用指征：有低心排综合症的心衰患者，表现为血压低（收缩压≤85mmHg），组织低灌注表现，体循环和肺循环淤血的表现 。 内容提要 心衰治疗现状 急性心衰时正性肌力药的应用 米力农的临床应用 急性心衰时正性肌力药物的推荐 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） 适应症：低心排血流综合症，如伴有症状性低血压（≤85mmHg）或心搏量降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应 急性心衰的正性肌力药（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） 多巴胺（ Ⅱa类，C级）： 小剂量（＜3μg﹒kg-1﹒min-1）时通过多巴胺受体发挥扩张肾动脉和促进利尿作用 大剂量（＞5μg﹒kg-1﹒min-1）通过β1受体和α1受体发挥正性肌力和血管收缩作用，剂量个体差异大 临床效果：升高血压，保证心、脑、肾等重要器官的血流灌注；心率增快，心肌耗氧量增加，快速心律失常 急性心衰的正性肌力药（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） 多巴酚丁胺（ Ⅱa类，C级）：为β1受体激动剂，增加cAMP产生而发挥正性肌力作用；还激动β2受体（扩张外周动脉）和α1受体（收缩外周动脉）。对外周血管轻度扩张或不变。短期应用增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。 用法：2～20μg﹒kg-1﹒min-1静脉滴注。 常见不良反应有室性和房性心律失常、心动过速，可加重心肌缺血。对重症心衰患者连续静脉应用可增加死亡风险。 正在服用β受体阻滞剂的患者，其作用受限。 Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力 ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张 轻度抑制磷酸二酯酶作用 Ⅲ类正性肌力药物——左西孟旦 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志，2014，42（2）:98 作用特点： 不增加心肌细胞内钙离子浓度 不引起心肌细胞钙超载和耗氧量增加 不引起恶性心律失常 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率 PORTLAND 左西孟旦的临床研究 SURVIVE REVIVE-1 REVIVE-2 RUSSLAN CASINO LIDO 国内研究 左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择 2002年 2002年 2005 2004 2007 2004年 2004年 LveoRep 2013 增加射血分数、每搏输出量和心输出量；改善患者症状和神经内分泌（降低BNP 等）；降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日（半衰期80小时），不增加死亡率，有可能改善患者的预后 对于围手术期左室功能不全患者，应用左西孟旦能够改善心功能、改善血流动力学，减少儿茶酚胺类药物使用量和机械性循环支持的需要，减少病危护理时间，改善患者的预后 左西孟旦用于急性心力衰竭患者 内容提要 心衰治疗现状