抗菌药物概论-浙江大学.DOC

集体备课附件2－Lecture notes样版 婴儿腹泻与补液 浙江大学儿童医院消化科 江米足 婴儿腹泻是儿科常见病之一，在过去20年间，腹泻的发病率仍保持着在较高水平，5岁以下儿童可达13亿人次/年。随着口服补液溶液(ORS)的广泛应用、母乳喂养比例的提高、营养状况、环境卫生和卫生保健的改善等使发展中国家的死亡率持续下降，但仍有140至250万人死于腹泻。腹泻是发展中国家儿童死亡的主要原因，也是发达国家儿童住院和医疗费用高的原因。婴儿腹泻导致的其它直接后果包括营养不良、生长缓慢和认知发育受损等。 一、腹泻的定义与分类 1. 定义：腹泻病（diarrheal disease）为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多（＞3次/日）和大便性状改变为特点的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因。 粪便性状的改变比粪便次数更为重要，3月龄内婴儿往往存在粪便次数过多的情况，尤其是母乳喂养儿，并不能认为其存在腹泻。而且粪便的次数随年龄的增长逐渐减少，并与喂养的方式密切相关。而针对粪便的含水量（粪便的含水量超过80%或含水量＞200ml）、粪便的重量（排便量增加：＞200g/d；一般粪重量150-200g/d，婴幼儿粪便＜10g/kg/d）的定义往往在日常的诊疗过程中并不容易受到特别的关注。 2. 病程分类：急性腹泻（病程2周）、迁延性腹泻（病程2周-2个月）、慢性腹泻（病程2个月）。 3. 发病机制分类 ⑴分泌性腹泻：由各种产生肠毒素的细菌所致，使cAMP和cGMP产生，小肠分泌增多，超过结肠吸收能力。 ⑵渗出性腹泻：由各种侵袭性细菌引起，侵入肠黏膜组织，引起充血、水肿、炎性细胞浸润、溃疡和渗出等病变。 ⑶渗透性腹泻：双糖酶缺乏或分泌不足，碳水化合物不能完分解，肠道中肠液的渗透压增高。 二、腹泻的严重程度及相关因素 急性腹泻的严重程度主要与脱水的程度密切相关，而伴随的发热、呕吐往往是急性轮状病毒腹泻的常见症状，也是腹泻严重脱水、需要住院的重要因素。在欧洲，并未发现年龄与疾病严重性相关，＜6m婴儿的有较高脱水情况与轮状病毒的高暴露有关(III)。在发展中国家发现＜6m的婴儿所致的腹泻更严重且容易导致迁延性腹泻(II)。 轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、粘附型大肠杆菌、非典型大肠杆菌是欧洲婴儿持续性腹泻的主要病原菌(III)。轮状病毒是儿童期最重要的致病原(III)。医院获得性腹泻并不比社区获得的腹泻更严重，但平均住院时间延长3天。住院时年龄小、免疫缺陷、营养不良、医学知识教育差的患儿更加易致轮状病毒感染。无论发展中国家或发达国家，与腹泻病人同住或房间内有3位患者以上均增加住院患儿的腹泻风险。在发达国家，出国、接触腹泻病人、住院、失业、父母文化水平低是引起腹泻的风险增加的因素，在2周内接触腹泻病人是病毒性腹泻主要风险因素，到腹泻高发病或经济生活水平低下的国家旅游是细菌性腹泻的重要风险因素。部分母乳喂养、人工喂养、早期断奶的患者更易腹泻，而且症状更严重(III)，而母乳喂养的婴儿对轮状病毒感染有较大的保护性。相比在家抚养，在幼托机构的婴幼儿更易腹泻(III)，尤其在2岁以内，也容易引起传播现象。伴慢性病或免疫缺陷的患者腹泻更严重或持续时间更长。 三、临床症状的评估价值 1. 血便或便中带血：通常预示细菌性感染，其阳性预测值（PPV）0.3，阴性预测值（NPV）0.91。在发展中国家的预测价值较高。 2. 高热（＞40℃）：提示细菌感染的PPV较低，具有较高的NPV。志贺氏菌的感染常见。中度发热对判断何种病原菌感染无意义。 3. 腹痛：腹痛对细菌感染有中等的PPV。 4. 中枢神经症状：与细菌感染有较高的相关性。尤其是志贺氏菌和沙门氏菌感染。 5. 呼吸道感染：通常提示病毒感染，需同时结合季节性考虑。 目前并没有循证医学的证据证明上述症状的结合判断对鉴别细菌或病毒感染有更高的PPV。对于病毒性腹泻，疾病的症状，包括发热、呕吐、脱水及一般情况等可以用于判断疾病的严重性，但并不能对病原的鉴别有益。 四、脱水程度和酸、电解质紊乱的评估 1. 脱水程度评估 ⑴轻度脱水：失水量为体重的5%。口唇粘膜稍干，眼窝和前囟稍凹，哭时有泪，皮肤弹性正常，尿量稍减少，精神稍差。 ⑵中度脱水：失水量为体重的5-10%。口唇粘膜干燥，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，皮肤弹性较差，尿量明显减少，四肢稍凉，精神萎靡或烦躁不安。 ⑶重度脱水：失水量为体重的10-15%。口唇粘膜极度干燥，眼窝和前囟深凹，哭时无泪，皮肤弹性极差，尿量极少或无尿，休克症状，精神极度萎靡，表情淡漠。 虽然脱水最好的评估是体重下降的百分数，但发病前的具体体重往往并不确定。而不准确的脱水评估往往对治疗有极大的影响，延迟补液治疗或过多的使用不必要的静脉补液。临床医生关注患儿换尿布次数、