课件：病历书写基本规范与要求.ppt

(四) 对于有多个疾病诊断的患者，主要诊断要选择本次住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。对于复杂诊断的主要诊断的选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 （五）手术操作名称包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术操作名称包括手术部位（手术范围）、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，但手术部位（手术范围）、手术方式是最基本的、最核心的部分，手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。 第二节 病案首页附页书写要求及格式 一、病历首页附页书写要求 1、病案首页附页中红色和蓝色字体项目内容必须填写； 2、其余项目有内容就填写。 3、填写内容要求填写准确、完整、规范。 二、病案首页附页格式 十八：重症医学科病历重点要求 根据我院实际情况，重症医学科为独立科室，重症医学科病历管理按照卫生部下发《病历书写基本规范2010版》的要求和我院制定的《病历管理手册》进行管理。对其中特殊