普外科典型病例精选课件.ppt

病例16 患者男，28岁。无任何诱因出现肛周不适，继而出现发热、乏力、食欲不振、恶心等 症状。未经治疗，肛门周围出现胀痛，呈持续性，无放散。疼痛逐渐加重，伴有寒战及跳 痛，排尿困难，排便时肛周疼痛加剧，有里急后重感。曾到医院就诊，按“泌尿系感染”治 疗，口服“氟哌酸”等药物，不见好转，肛周疼痛加重，不能平卧。 体格检查：体温38．9C，脉搏100次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)；急性 痛苦面容，扶人病房，神志清楚，查体合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，咽 无充血，扁桃体无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊未听到干湿哕音，心界不大，心 律齐，心脏各瓣膜区无杂音。腹平坦，全腹无压痛，无肌紧张。肝脾未触及，移动性浊音阴 性，肠鸣音正常。肛门检查(胸膝位)：肛门左侧可见局部明显肿胀、发红，表面皮肤温度 升高，触痛明显，有波动感，指诊左侧可触及压痛性包块。 辅助检查：血常规WBCl5．0X10 9／L。 分析思考： (1)本病例的诊断?属于哪一类型?特点如何? (2)本病最易发生的并发症是什么?如何形成? (3)直肠、肛管周围间隙有哪些? (4)本病的治疗? 坚持 病例16解答 (1)诊断：直肠肛管周围脓肿。类型 坐骨直肠窝脓肿。特点 初期局部体征不明显， 相继出现患处红肿，有明显深压痛。直肠指诊，患侧有压痛性肿块，甚至有波动感。脓肿较 大时，肛门周围局部有波动感，穿刺可抽出脓液。 (2)本病最容易发生的并发症是肛瘘。直肠肛管周围形成脓肿时，如不及时切开，脓肿 向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。 (3)直肠肛管周围间隙有：①骨盆直肠间隙，在直肠两侧(左右各一)，位于肛提肌之 上，盆腔腹膜之下；②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，也在肛提肌之上，可与两侧骨盆直 肠间隙相通。在肛提肌下的有：①坐骨肛管间隙(亦称坐骨直肠间隙)，在肛管两侧，位于 肛提肌下，坐骨肛管横隔之上，左右各一，相互经肛管后相通(此处也称为深部肛管后间 隙)。②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔及肛门周围皮肤之间，左右两侧也位于肛管后相 通(此处也称为浅部肛管后间隙)。 (4)治疗：①非手术治疗 应用抗生素， 可选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素， 联合 应用二三种。温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。②手术治 疗 诊断一旦明确，须手术切开治疗。手术切开引流的方法因脓肿部位不同而各异。肛门周 围脓肿较为表浅者可在局麻下进行。从波动感最明显的部位为中心，作肛门周围放射形切口 引流。切口应够大以保证引流通畅，引流通畅可避免或减少肛瘘的发生。坐骨直肠窝脓肿位 置深而范围较大，要在腰麻或骶管麻醉下手术。切口应距肛缘3～5cm，呈弧形，略偏后， 切口要够长，使手术者手指可以进入脓腔内探查，置管以保证引流通畅。骨盆直肠间隙脓肿 要在腰麻或全麻下进行，先穿刺找到脓肿，在穿刺针引导下切开脓肿引流。切口需穿破肛提 肌，并将之扩大，置管引流。其他部位的脓肿均可在波动明显后，经直肠切开引流，较高的 经肛镜进行引流。 坚持 病例17 患者男，32岁。一年前出现肛周不适、疼痛及发热、寒战来医院就诊。当时体格检查 肛门右侧(胸膝位)，局部明显肿胀，皮肤发红，触痛明显，有波动感，肛门、直肠指检， 右侧可触及压痛性包块，行肛周脓肿切开引流，引流出臭味脓汁约80ml，术后经1个月左 右的换药治疗，病人切口愈合。2个月后，上述症状再次出现，但发热及肛周疼痛均较前次 为轻，未经任何治疗，从原切口破溃，流出较多脓汁后病情好转。此后从肛门周围原瘘口 处，不断有脓性分泌物排出，肛周皮肤瘙痒，不适。 体格检查：体温36．5℃，血压、脉搏无异常。一般状态良好，心肺检查未见异常，腹 平坦，无压痛，未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门检查(胸膝位)：见肛门 右侧外上及外下可见两个瘘管口，呈乳头状突起并有肉芽组织隆起、挤压时有少量脓液，有 轻度触痛。指诊：距肛门50cm处，右侧壁可触到索条状物，内口处有轻度压痛。 分析思考： (1)诊断及本病的分类? (2)手术治疗的关键? (3)肛门直肠指检找不到内口时有何办