课件：危重患者的液体管理.ppt

* * * * 恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体复苏过度和液体复苏不足类似，也会伴随不良后果，如水肿加重，组织间隙压力升高，ARDS，MODS。从而降低了休克患者的存活率。 在临床上我们常遇到的困惑是液体过多的问题，高水平的液体平衡对患者内环境有何影响？能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水平的液体平衡？ ICU 液体正平衡到底是导致了更多的死亡还是病情危重的一个标志 Brandstrup, B, 等人的研究是一个接受结直肠手术期间液体的正平衡可以提高生存率。 ICU普遍存在液体过负荷问题？ 究竟是我们补多了还是患者需求确实多？ ICU 对于不同的人群，液体确实有不同的调控区间，多和少没有统一的标准。 具体的说，对于特殊人群如结直肠手术期间的患者，液体的丢失是显然的（术前和术中），但是心功能有代偿的患者和正常心功能的患者对液体的要求是不一样的，同样发生脓毒症后对液体的反应也不同。 因此在合适的时机液体治疗需要与血管活性药及正性肌力药联合应用，同时各种血管活性药对不同器官不同人群的干预效应也是不同的。 ICU 我们可以得出这样的结论吗？ Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock 实验包括1679个病人，其中858个病人入选多巴胺组，821入选去甲肾上腺组，28天病死率两组没有明显差异，然而多巴胺组心律失常事件的发生明显高于去甲肾上腺组（ P0.001），亚组分析显示在多巴胺组存在心源性休克的病人28天死亡率明显高于去甲肾上腺组，但低血容量组及脓毒症休克组没有差异。 Conclusions ：Although there was no significant difference in the rate of death between patients with shock who were treated with dopamine as the first-line vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine was associated with a greater number of adverse events Volume 362:779-789 March 4, 2010 Number 9 ICU Detecting volume responsiveness and unresponsiveness in intensive care unit patients: two different problems, only one solution. 最近危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果不加以控制，所有的策略都可能是危险的。 Tests detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies. Measuring the short-term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both situations, even when patients are breathing spontaneously. Crit Care. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10. 容量评估技术 补液治疗被认为是ICU中复苏技术的基石，然而仅仅有50%的血流动力学不稳定的危重症患者对补液治疗有反应，而且液体不足和液体过负荷都影响生存率，需要对危重患者的血管内容量及他们对补液的反应有一个正确的评估。 Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37 Michard F, Teboul JL. Chest. 2002