个人数字证书申请表广东电子商务认证有限公司.doc

广东省电子商务认证有限公司 Guangdong Electronic Certification Authority 本表一式二份，签章生效。地址：广州市越秀区建设5马路1号德安大厦 邮编：510620 本表一式二份，签章生效。 客服热线：400-830-1330 网址： HYPERLINK ; HYPERLINK 个人数字证书申请表 申请业务类型 □新申请，年限 年 （填大写数字） □更新，年限 年 （填大写数字） □变更 □注销 □补办 □解锁 □密钥恢复 请确认是否应用于粤港跨境电子交易： □是 □否 （若不勾选则默认为“否”） 申请人资料 姓 名： 生日： 年 月 日 性别： 有效证件： □ 身份证 □ 护照 □ 户口簿 □ 其他，证件名称： 证件号码： 住 址： 通信地址： □ 同上 □ 其他： 邮政编码： 电子邮件： 手 机： 传真号码 (选填)： 申请人声明 本人在此郑重声明：本人保证所填写的内容和提交的证明材料真实、完整。本人已认真阅读并同意接受《广东省电子商务认证有限公司电子认证服务协议》的各项内容，如有违反愿意承担由此引起的一切后果。 申请人签署：