《广州市社会医疗保险办法》解读20150623(对定点医疗机构).pptVIP

3、关于参保人在定点医疗机构门诊就医每次处方药量 根据卫生行政部门制定的处方管理规定，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于已明确的慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。 四、定点医疗机构指引 4、关于超限额费用 《办法》中第六十六条关于超限额标准费用： 床位费超限额标准费用； 指定材料超限额标准费用； 检验检查或治疗超限额标准费用； 普通门诊超月度或年度支付限额标准费用； 指定病种或项目超支付限额标准费用。 四、定点医疗机构指引 5、关于职工普通门诊选点 经市人社局同意，自2016年起将社会保险定点医药机构服务协议周期调整为自然年度，同时将2015年7月1日—12月31日设为2015年过渡期，并签订2015年过渡期社会保险定点医疗机构补充协议。 在过渡期及新协议年度内，职工参保人在原选定定点医疗机构发生普通门诊费用的，则计为自动续点；职工参保人如需变更选定定点医疗机构，可于2015年7月1日后更改，有效期至12月31日止；2016年1月1日后，职工参保人仍可改点，有效期至2016年12月31日止。自2016年起，职工医保的门诊选点有效期起止时点为1月1日至12月31日。 四、定点医疗机构指引 6、关于“年度”的说明 《办法》所称的职工医保年度，是指每年7月1日至次年6月30日。 《办法》所称的居民医保年度，是指每年1月1日至12月31日。 新协议年度2016年1月1日至2018年12月31日，周期是自然年。 属两个不同概念。职工医保年度影响参保人缴费、待遇等方面 协议年度主要涉及定点医药机构的管理、清算等工作。 四、定点医疗机构指引 《广州市社会医疗保险办法》解读 2015年6月24日 《广州市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》） 解读概况 《办法》的主要内容 2 《办法》的调整内容 3 3 《办法》的制定背景及原则 3 1 对定点医疗机构的指引 4 一、制定《办法》的背景 （以下简称《医保条例》） 一、制定《办法》的背景 为了保障制度的顺利实施，《医保条例》规定市政府应当制定社会医疗保险的实施办法。 我市经过13年的医疗保险制度改革实践，有关政策和办法已基本成熟，但现行医疗保险的规范性文件的种类、数量较多，且比较分散，有必要对现行医疗保险政策规定进行系统整合和优化完善。 一、制定《办法》的背景 《办法》制定的总体原则 一是按照《办法》内容与《社会保险法》、《医保条例》等上位法的规定不冲突、内容不重复的原则，对《医保条例》相关章节和条款的内容进行细化的规定。 二是对现行医保政策规定进行系统整合和优化完善，将行之有效的、长期稳定的政策办法在《办法》中予以明确和固化。 《办法》将现行的多个主要政府规章、规范性文件的内容进行了整合和完善，并将其他规范性文件中涉及参保人员待遇的规定或者有效稳定的管理办法予以明确和固化： 1.《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2012〕第80号） 2.《广州市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2011〕34号） 3.《广州市补充医疗保险暂行办法》（穗府办〔2011〕45号） 一、制定《办法》的背景 整合完善+明确固化 城镇职工基本医疗 保险试行办法（80号令） 城镇灵活就业人员 基本医疗保险试行办法 （34号文） 补充医疗保险暂行办法 （45号文） 其他规范性文件 一、制定《办法》的背景 具体内容解读之一 具体内容解读之二 《办法》第二十五条对原《广州市补充医疗保险暂行办法》（穗府办〔2011〕45号）主要内容进行了固化，将不再另行制定补充医疗保险办法。 具体内容解读之三 《办法》制定的总体原则 《办法》根据《医保条例》将社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险两类进行规范，确立了新的医保多层次制度体系框架： 《办法》制定的总体原则 《办法》对城乡居民社会医疗保险内容仅作 原则性规定 2014年8月印发了《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡 居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号） 从2015年1月1日才开始实施城乡居民社会医疗保险制度，实现 城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的整合。 整合后的政策还需要一定时间的运行来检验和不断完善，在城乡 居民社会医疗保险制度未成熟前，不宜在政府规章中作具体规定 二、《办法》的主要内容 六章 70条 第四章：社会医疗保险管理 第一章：总则 第五章： 社会医疗保险基金 第六章：附则 第二章： 社会医疗保险待遇 第三章： 社会医疗保险费征缴 章节 项目 内容 第一章 总则 《办法》的适用范围、制度框架及相关部门职责 第二章 社会医