恶性心律失常紧急处理.ppt

恶性心律失常紧急处理原则 葛斌 恶性心律失常的定义，目前还没有统一的标准，一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。 根据这个标准，恶性心律失常主要有如下类别：①严重的缓慢型心律失常，如严重的病态窦房结综合征(SSS)，高度或三度房室传导阻滞(AVB)；②快速型心律失常，如持续性室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)、心室颤动(室颤)，快室率房扑、房颤、房室折返性心动过速、预激综合征伴心房颤动、窦性心动过速（窦速）等。 大多数心律失常易于诊断，而某些潜在的或特殊的心律失常（如心动过速的鉴别）常需同时结合患者病史、症状、体征以及12导联体表心电图等综合分析。由于恶性心律失常可在短期内导致严重后果，是心脏性猝死的主要原因，因此应当高度重视，早期识别并积极处理。 在恶性心律失常发作时应采取各种措施终止心律失常，恢复血流动力学稳定，包括心肺复苏、电复律、药物治疗、临时起搏等。近来，Trappe[2]等将恶性心律失常的急诊治疗措施概括为“5A”及“BCD”治疗策略，“5A”即腺苷（adenosine）、肾上腺素（ adrenaline）、阿吗灵（ ajmaline）、胺碘酮（ amiodarone）、阿托品（atropine），“BCD”即“β受体阻滞剂（ beta-blockers）、电复律（cardioversion）、电除颤（defibrillation）”。 常见恶性心律失常 1.1缓慢型心律失常 缓慢型心律失常是指心率50bpm的心律失常，其病因及发病机制复杂多变。常见缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、窦房结传导阻滞、房室结传导阻滞、室内传导阻滞。房室结传导阻滞可见于右冠状动脉右室分支闭塞所致的下壁及右室心肌梗死，主要表现为二度I型或三度房室结阻滞。希氏束以下传导阻滞可见于左前降支近端闭塞所致的急性前壁心肌梗死，主要表现为二度II型或三度房室阻滞。房室阻滞是下壁心肌梗死患者的常见心律失常（发生率12-20％），房室阻滞的出现多提示伴有右冠状动脉近端闭塞所致的右室心肌梗死，可提高下壁心肌梗死患者的死亡率。右冠状动脉近端闭塞大面积下后壁及右室心肌梗死急性期，约45％的病人伴有高度房室阻滞，近10％的病人为三度房室阻滞。前壁心肌梗死患者，房室阻滞的发生率约为5％，且常为一过性。然而，伴有房室阻滞的前壁心肌梗死住院患者死亡率为不伴房室阻滞者的5倍。 常见恶性心律失常 1.2 快速型心律失常 1.2.1 窄QRS心动过速 窄QRS心动过速是指心率100bpm，QRS波时间0.12s的心动过速，其病因不仅包括心内因素还包括心外因素。窄QRS患者可出现心悸、轻度眩晕、气短、焦虑等症状且心率多较高（180-240bpm），患者易于早期发现、早期就诊。常见的窄QRS心动过速包括窦速、房速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、折返性房性心动过速。3 常见恶性心律失常 1.2.2 宽QRS心动过速 大多数室上速治疗药物对室速患者有害，因此准确鉴别宽QRS心动过速（QRS0.12s）至关重要。然临床上常存在忽视病史和体检；了解诊断流程图，但临床应用能力差；根据血流动力学情况作出臆测等常见误区，大大增加了宽QRS的误诊率。心电图是正确识别室速和室上速的重要证据，鉴别诊断时主要观察V1、V6导联，QRS≥0.14s者多为室速。急诊处理时需将其细分为单形性室速、多形性室速、尖端扭转型室速。 1.2.3 室颤及心脏骤停 美国的一项流行病学研究发现，每日新发心脏骤停近1 000人，其病理生理机制多为急性心肌梗伴室颤或不稳定型室速。2005年，AHA再次重申了心脏骤停的急救“生命链”——早期呼救、早期心肺复苏、早期心脏除颤、早期生命支持[6, 7]。心脏骤停患者抢救成功的关键是能尽早实现以下七个步骤——识别心脏骤停、呼救、初级心肺复苏，除颤、通气与氧供、静脉内药物治疗。 2 恶性心律失常的诊断依据 2.1 症状、体征 恶性心律失常的急救过程中，快而准的诊断是采取最佳治疗的必要前提，而临床症状、体征、心电图为重要的诊断依据。缓慢型心律失常常表现为低血压、头晕、先兆晕厥、晕厥。慢—快综合症患者常可在快慢交替过程中出现长停搏，其发生机制可能为房室结超速抑制。详细的体格检查有助于窄QRS心动过速起源部位的鉴别诊断。规则的室上速患者脉搏规则、血压及第一心音恒定；而房颤、房扑患者常伴有心脏节律、第一心音强度的变化，以及血压的波动。颈静脉搏动特征与心动过速发生机制有关，快而规则的颈静脉搏动（“蛙征”）为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性（AVRT）心动过速的特有体征，其机制可能为患者心房、心室同时收缩，心房内血液不能射入心室而导致快而规则的颈静脉怒张。能通过迷走神经刺激终止的多为