课件：康复医院内分泌科室会.ppt

* * 首先我们来看一下心血管疾病患者选择降糖药物需要注意的几个方面：第一，对心血管疾病合并高血糖的患者而言，选择降糖药首先要考虑到无心血管禁忌，以免加重已有的心血管疾病，造成严重不良后果。第二，不易发生低血糖。第三，联合用药的安全性。第四，有效降糖，尤其餐后高血糖。 * * 提起降糖药物的心血管禁忌，大家自然都会想到文迪雅事件。那么我们来看看罗格列酮与心血管风险。这是一项发表在新英格兰杂志的荟萃分析，在这 42研究中，平均基线糖化血红蛋白水平约 8.2%。与对照组相比，罗格列酮组心梗风险增加43％，P=0.03，心血管死亡风险增加64％，P=0.06。 * * 由于二甲双胍在缺氧情况下容易诱发乳酸酸中毒，因此ADA和EASD指南指出对于心衰和严重心肺疾病患者慎用二甲双胍。尽管UKPDS研究证实二甲双胍可能降低心血管风险，但由于其心血管禁忌，在临床应用时需要慎重。 * * 乳酸酸中毒是严重不良反应，胃肠道反应最常见，血管内造影前后48小时暂停服用。 肝功能不全、肾功能不全、心衰患者禁用和心肺疾病慎用都是基于乳酸酸中毒，乳酸酸中毒虽然发生率不高，但是死亡率很高，所以需要重视。 * * 拜唐苹?对于心内科患者来说，无心血管病禁忌，而其他的药物，如：罗格列酮——需要注意：心衰（心功能纽约分级达3、4级）和水肿的患者慎用；而二甲双胍，则应当注意：心力衰竭、急性心肌梗死、严重心肺疾患的患者是禁忌症，并且老年人需慎用，二甲双胍更适合年轻的、肥胖的糖尿病患者。由此可见，拜唐苹?是心血管病患者降糖的安全卫士。 In patients with treated CHF(chronic congestive heart failure), metformin use is contraindicated. TZDs are associated with fluid retention, and their use can be complicated by the development of CHF. Caution in prescribing TZDs in the setting of known CHF or other heart diseases, as well as in patients with preexisting edema or concurrent insulin therapy, is required. (C) * * 拜唐苹还不仅仅是无心血管禁忌，而且是唯一被证明在IGT和2型糖尿病人群中均具有心血管受益的降糖药物。 我们来看一下STOP-NIDDM和MeRIA 7研究的结果。 * * STOP-NIDDM即阿卡波糖预防2型糖尿病研究，是一项由加拿大、欧洲和澳洲共9个国家40个研究中心联合进行的安慰剂对照随机双盲多中心临床试验，研究目的是观察阿卡波糖阻止IGT转化为2型糖尿病的作用。该研究组于2003年发表于JAMA的研究结果表明，用阿卡波糖对IGT人群进行干预，使IGT人群新诊断高血压的发病率下降34％，心肌梗死危险下降91％，任一心血管事件发病率降低49％。 * * MeRIA7研究是一项在2型糖尿病患者中观察血糖干预对心血管事件影响的荟萃分析。在此项荟萃分析中，研究者规定所有入组试验必须是双盲、随机、安慰剂对照研究。分析结果显示，阿卡波糖显著降低任何心血管事件的发生率达35%，其中心肌梗死的减少最显著，达64％。 * * 我们再来看看第二个心血管疾病患者降糖药应具备的特点－－不易发生低血糖。 * * 拜唐苹极少吸收入血，较少与其它药物发生相互作用。因此可以与其它任何降糖药物联合应用。而TZD类与胰岛素都可引起水肿，因此应避免合用。另外应避免同类药物联合，如磺脲类和格列奈类均为胰岛素促泌剂，应避免联合应用。 * * 拜唐苹能通过联合应用减少低血糖的发生。左图中的双盲、安慰剂对照研究比较了拜唐苹＋格列本脲、拜唐苹、格列本脲组的低血糖发生情况。研究纳入84例2型糖尿病患者 。与格列本脲组相比，联合使用拜唐苹使低血糖的发生危险显著降低。右图显示与单独应用预混人胰岛素相比，拜唐苹与预混人胰岛素联合应用可使低血糖发生次数显著下降。 * * 多种药物联合治疗在糖尿病患者中，特别是在老年患者中十分常见。因此药物间的相互作用值得重视，磺胺类、水杨酸类、 β受体阻断剂、ACEI等药物能增强磺酰脲类药物或格列奈类药物的降糖作用；在使用这些药物时要注意调整降糖药物剂量。 而拜唐苹不止独立用药安全性好，因其极少吸收入血，与ACEI、β受体阻滞剂、华法林等合用时亦无药物间相互作用, 安全性高。 * * 对降糖药而言必然要考虑到其本身的疗效，加上中国糖尿病患者以餐后高血糖为主，因此我国心血管疾病患者需要能有效降