课件：护理文书书写基本格式.ppt

9.签名栏内护士签全名。?? 10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。 病重（病危）患者护理记录 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 护理日夜交接班报告 1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者数。 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 护理日夜交接班报告 4.书写要求⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 出院：床号、姓名、诊断、转归 。 转出：床号、姓名、诊断、转至× ×科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危 重患者护理记录。 护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容 白班 小夜班 大夜班 病人总数 21 入院 1 出院 2 病人总数 22 入院 1 出院 0 病人总数 22 入院 0 出院 0 转出 1 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转入 1 病重 转入 0 病重 0 转入 0 病重 0 手术 1 备术 1 分娩 0 死亡 1 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 3床 张三 5床 李四 7床 赵二 16床 王五 阑尾炎 治愈出院 糖尿病 好转出院 血气胸并股骨骨折 于转入骨科 肺栓塞 于9:45 死亡 ⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容 白班 小夜班 大夜班 病人总数 21 入院 1 出院 2 病人总数 22 入院 1 出院 0 病人总数 22 入院 0 出院 0 转出 1 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转入 1 病重 转入 0 病重 0 转入 0 病重 0 手术 1 备术 1 分娩 0 死亡 1 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 35床 李武 心绞痛 新入 患者男、46岁，因阵发性心前区 患者静脉输液于19：00输完， 患者夜间自述睡眠约6小时，未 不适2天，心电图示ST-T改变，于 无不良反应，仍持续吸氧2L/分， 再述心前区不适。于5：00停用氧 8：20入院。查体：神志清、精神 自述胸闷症状缓解。再次瞩病人晚 气。今晨空腹血已抽。 差，营养中等，脉搏76次/分，律规 12点后禁饮食。20：30血压 整，双下肢轻度浮肿。右下腹有一 125/80mmHg. 请继续观察心前区 5cm手术疤痕。医嘱给予持续吸 不适等情况。 氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心 肌等药物治疗，及各种化验检查。 已作入未科介绍及用药指导，瞩晚 12点后禁饮食。静脉输液未完，无 不良反应现病人仍述轻度胸闷，请 继续观察病情变化及输液情况。 ⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 护理日夜交接班报告 白班 小夜班 大夜班 病人总数 21 入院 1 出院 2 病人总数 22 入院 1 出院 0 病人总数 22 入院 0 出院 0 转出 1 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转入 1 病重 转入 0 病重 0 转入 0 病重 0 手术 1 备术 1 分娩 0 死亡 1 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 31床 葛七 28床 赵四 21床 李六 急性阑尾炎 手术 休克 病危或病重 脑水肿 病危或病重 患者男、24岁，因转移性右下 患者于17：00肌注鲁米那钠