课件：腹部损伤、肛门直肠疾病---杨烈.pptx

华西医院.胃肠外科中心 杨烈 副教授; 腹部损伤（abdominal injury） 平时和战时的致死性损伤：第3位 平时约占各种损伤的0.4%~1. 8 % 在战时约占5%~7% 在严重多发伤中高达36% 很高的并发症率及死亡率。 ; 分类;病因;闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢。 常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜 ;临床表现; 临床表现;临床表现;诊 断; 开放性损伤的诊断要鉴别是否有穿透伤。 注意事项： 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线； 高速投射武器损伤可因冲击效应损伤腹内脏器； 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。;闭合性损伤的诊断要点： 1、有无内脏器官损伤 2、什么脏器受到损伤 3、是否有多发性损伤;从症状、体征判断是否有内脏器损伤： 1、持续甚至进行性腹部剧痛 2、便血、呕血或尿血 3、早期出现休克征象 4、腹膜刺激征 5、气腹表现 6、移动性浊音 7、直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血 ; 从症状、体征判断损伤的脏器： 呕血、便血、气腹、粪臭味穿刺液→胃肠道 排尿困难、血尿、外阴、会阴牵涉痛→泌尿系 膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）→肝、脾 下位肋骨骨折→肝、脾 骨盆骨折→直肠、膀胱、尿道;辅助检查： 腹腔穿刺 诊断性腹腔灌洗 超声检查 腹部增强CT;诊断困难时的处理—动态观察 心电监测：血压、心率、氧饱和度 动态监测血常规：每30～60分钟 重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 密切观察：腹部体征及全身情况 腹腔镜或剖腹探查：对于不能明确，而进行性加重者 ;剖腹探查指证：病情加重！ 腹痛、腹胀进行性加重，出现胃肠出血或加重 全身情况有恶化趋势：心率加快, 血压下降, 意识差 腹膜刺激征加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失，腹部膨隆或加重 红细胞计数进行性下降 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 ;进行系统、有序的探查 探查顺序如下： ;先处理出血性损伤, 后处理穿破性损伤 出血部位判断：受伤病史 凝血块集中处 先处理污染重的损伤, 后处理污染轻的损伤;损伤控制性外科原则(Damage?control?surgery, DCS);损伤控制性外科的适应症;常见内脏损伤的特征和处理;一、脾破裂;分类 中央型破裂：破损在脾实质深部。 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分。 真性破裂：破损累及被膜(临床上85％属于此类)。;原则上均应及时手术探查 脾切除术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；病理脾；野战条件下；可能发生迟发性脾破裂者。 脾修补术：表浅、包膜下破裂、易于修补者。 非手术治疗适应症： 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅,腹腔积血少； 无其它腹腔脏器合并伤者，且生命征稳定；;二、肝破裂;非手术治疗： 生命征稳定或补充血容量能够稳定 症状、体征轻，腹腔积血少 并无其他腹腔脏器损伤 手术治疗的基本要求：清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流 介入肝动脉栓塞;肝单纯缝合: 适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血 肝切除术： 适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者。 纱布块填塞法： 适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术者。;简单修补：裂口小、损伤轻、血供良好 小肠部分切除吻合术： 裂口较大、断裂、肠壁组织挫伤严重； 小段肠管有多处破裂； 肠壁内或系膜缘有大血肿、肠系膜损伤， 影响肠壁血液循环。 小肠造口术：病史超过12小时、腹腔污染严重、肠壁条件差者。;四、结肠破裂;肛管直肠疾病;骨盆直肠间隙;直肠肛管检查体位：;肛门视诊： 观察色泽、皮疹、分泌物、脓血、瘘口、肿块等 有助于脓肿、息肉、痔、肛裂、脱垂、肿瘤等的诊断;直肠指检： 1、意义： （1）早期发现直肠癌的意义：我国70%直肠癌可以扪及 （2）对诊断其它肛肠疾病：肛瘘、痔、息肉 （3）对前列腺与妇科疾病的诊断意义 （4）对于腹腔内肿瘤盆底种植、盆腔脓肿的诊断意义 ;时钟定位（截石位）; 1、适应症： （1）不明原因便血； （2）粘液便； （3）大便习惯改变； （4）慢性腹泻； （5）里急后重； （6）大便变细变形； （7）下消化道梗阻等。;辅助检查： 直肠腔内超声 肛周超声 X线钡灌 CT检查 细胞学与组织学检查;肛周脓肿Perianorectal abscess;肛管直肠周