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课件:病历书写见错误剖析.ppt
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 再入院记录 指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录,书写特点及要求参阅省《病历书写规范》。 1. 主诉既无症状又无体征 错误示例 主诉:因颅咽管瘤术后6个月,加重1天入院。 现病史:其母代诉,患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院, 经手术治疗,痊愈出院.....近周头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:颅咽管瘤术后。 评析 患得第一次入院主诉是:头痛4年,加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为:头痛4年半,昏迷1周。“痊愈出院”也属错误,因为术后至今仍经常头痛,近1周昏迷,而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。 2.患者有明显症状,主诉不可“要求化疗入院” 错误示例 主诉:发现急性淋巴细胞性白血病1年余,要求化疗入院。 现病史:患者于1年前因发热、乏力入院,经骨髓细胞检查等,确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-39C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒,寒战,今要求化疗入院。 体格检查:T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作.贫血貌,全身皮肤散在出血点......口腔粘膜散在溃疡多处, 大者2cm x 1.5cm...... 初步诊断:急性淋巴细胞性白血病L2型。 评析 由现病史可知,患者1年前有发热、贫血等症状入院,诊断为急性白血病。本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征,不应定“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下,按计划接受化疗时,才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余,经过住院治疗,病情有一段相当长的缓解期(无症状期),近1 周再出症状。因此,主诉可书写为:发现白血病1年,发热、全身出血点1周。如果1年多以来,症状持续不断,无症状期,亦不可书写为发现白血病1年,而应该以症状为主诉。 3.同一疾病再入院,对上次出院后病史记录过简 错误示例 主诉:咳嗽、咳痰、气喘20年,再发3天。 现病史:2年前因咳嗽、咳痰近18年,再发2天第一次入我科,经胸片、心电图、超声等检查,诊断为:①慢性支气管炎,弥漫性阻塞性肺气肿,肺心病;②冠心病;③双肾下垂。经抗炎、止咳、平喘等治疗,住院15天好转出院。3天前受凉后,咳嗽、咳痰气喘,并感胸闷...... 初步诊断:①慢性支气管炎,弥漫性阻塞性肺气肿,肺心病;②支气管肺炎;③冠心病;④肾下垂。 评析 同一疾病再次入院,现病史的重点在于记录过去的病史摘要,和出院后到本次入院前的情况。本例上次出院至本次入院相隔2年,仅记录近3天的情况是不够的,应该把近2年的疾病发展,演变以及诊断治疗经过详细记录。 4. 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 错误示例 主诉:呕血、黑便1天。 现病史:患者昨凌晨4时许无明显诱因,突然出现呕血,为暗红色,含血块,量约500ml,伴乏力、头昏,数分钟后再次呕血1次,约100ml,昨上、下午各大便1次,均为黑便,总量约600Mml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞,氟尿嘧啶化疗后出院...... 初步诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。 评析 本例基础疾病为十二指肠癌,此次上消化道出血为其并发症,其病史应该从右上腹痛开始,而不应从消化道出血开始。故本例主诉宜为:右上腹痛5个月,呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹痛开始(上述既往史部分移入现病史)。其次,入院诊断宜基本疾病在先,并发症在后,即:十二指肠癌,腹腔、肝脏转移,并上消化道出血。或书写为:十二指肠癌并腹腔、肝脏转移;上消化道出血。其中,以第一种书写方法为好。 手术记录 应客观反映手术一般情况,术中发现,手术进行步骤,局部病灶描述,进行何种处理,以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。手术步骤是手术记录的重点。 1、手术名称和诊断记录不当 错误示例 术前诊断:腹部肿块原因待查:淋巴瘤?拟施手术:剖腹探查术。 术后诊断:同术前;实施手术:同术前。 评析 本例术中发现肠系膜上有一个5cm x 6cm x 4cm大小的肿块有完整包膜,即将其切除,病理检查为
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