课件：医疗保险费用的偿付.pptVIP

缺点：①在制定标准时未考虑医生能力和病人的严重程度； ②未考虑医生服务的产出质量； ③这种偿付方式在制定标准时需要收集大量的资料并运用复杂的计算方式，成本较高。 三、医疗保险方的偿付方式 I. 按资源利用组Ⅲ偿付 定义：主要是针对按病种付费中存在重病病人入院困难或提前出院的情况而设计。 基本思路：根据医疗机构服务对象的病例构成确定偿付的医疗费用数额，对医疗机构按其服务对象的医疗需要进行资源分配。 三、医疗保险方的偿付方式 第一阶段：按临床医疗服务工作量分类 第二阶段：按病人的日常生活技能进行分类 第三阶段：按思维障碍、行为问题等临床表现是否实施康复护理等进行分类 优点：①分类方法更具有临床使用性，既考虑了慢性病患者的日常生活功能和身心医学方面的需要； ②考虑成本更全面，增加了人事费用； ③管理控制更加全面，可有效控制过度供给。 ④消除了重症患者不能从医院转至护理院的代床状态。 缺点：在实际操作中，病例分组难以确定，因为某一患者可能同时属于几个分组，所需偿付的费用也需要几组合并计算。 三、医疗保险方的偿付方式 （一）影响医疗保险费用支出的因素 1、不可控因素 A. 医疗需求增加 人口数量增加、人口结构变化、疾病谱改变、居民健康和健康意识增强 B.医疗服务成本增加 2、可控因素 A. 医疗保险制度本身 B. 保障范围（报销范围）的确定 C. 费用支付比例的设定 D. 支付方式的选择 E.监管机制 四、医疗保险费用的控制 （二）医疗保险费用控制的措施 1、对医疗服务提供方的控制 （1）对医疗服务提供方的控制方式 四、医疗保险费用的控制 公共管制 内部激励 政府、保险机构采取措施来保障医疗保险基金收支平衡、一致医疗费用增长，主要包括投入控制、价格控制、对医疗机构费用的审核和监督等。 医疗保险机构采取一定的方式引导医疗机构提高效率、控制成本，主要通过医疗保险费用的偿付方式。 （2）医疗服务提供方医疗保险费用控制的难点 A. 医疗服务市场的特殊性 B. 药品费用的合理控制问题 C.偿付方式的科学性问题 （3）当前我国医疗服务提供方费用控制方式 A. 国家调整卫生资源的配置，加大对农村社区医疗卫生资源的投入，强调医疗资源的下方； B. 先后采取了药品降价政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指导性定价等措施； C.建立对医疗机构的费用审核和监测系统，规范和监督其医疗行为； D. 在供方支付方式上，我国多数统筹地区采取控制费用力度较强的总额预付制与半预付制。 四、医疗保险费用的控制 2、对医疗服务需求方的控制 （1）对医疗服务需求方的控制方式 四、医疗保险费用的控制 监督约束 对偿付方式的管理 包括对治疗前、治疗过程和治疗结束后的监督 采取各种各样费用分担的办法取代全额偿付，避免医疗资源过度使用，主要有起付线、封顶线、按比例分担和混合支付三种方式。 （2）医疗服务需求方医疗保险费用控制的难点 A. 医疗服务需求方的道德风险 B. 起付线、封顶线、按比例分担设定的合理性问题 （3）当前我国医疗服务需求方费用控制方式 采取社会统筹和个人账户相结合的方式 四、医疗保险费用的控制 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * *