《药品经营许可证》变更审批表格.docVIP

《药品经营许可证》变更审批表档案编号： 档案编号：BG 变 更 内 容 企业名称 原名称 现名称 注册地址 （仓库地址） 原地址 现地址 经营范围 原经营范围 现经营范围 药店类别 原药店类别 现药店类别 法定代表人 原法定代表人 现法定代表人 企业负责人 原企业负责人 现企业负责人 质量负责人 原质量负责人 现质量负责人 药学技术人员 原药学技术人员 现药学技术人员 营业面积 原面积（㎡） 现面积（㎡） 仓库面积 原面积（㎡） 现面积（㎡） 变更原因 发 证 部 门 审 批 意 见 审查意见 符合规定 承办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 办理结果 注：1.变更内容、变更原因由申请人使用微机制作根据申请变更事项如实填写，由初审人审查。2.此表应置于变更材料首页。 XX大药店变更材料初审转呈单 序号 审查内容 审查结果 页 码 1 药品经营企业变更许可事项申请 符合要求 2 药品经营企业变更许可事项情况表 符合要求 3 《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件 符合要求 4 变更企业负责人： 企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致，个人简历、聘书是否真实。 符合要求 5 变更质量负责人： 质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符；个人简历、聘书是否真实；在职在岗证明（离职证明、劳动合同原件与复印件是否一致）。 符合要求 6 增加经营范围： 与增加的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格证书原件和复印件；经营场所平面布局图。 符合要求 7 变更注册地址： 经营场所地理位置图；经营场所功能布局平面图；房屋产权或使用权证明。 符合要求 8 变更仓库地址、增加仓库： 仓库地理位置图；仓库平面布局图；房屋产权或使用权证明。 符合要求 9 企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的说明 符合要求 10 申报材料真实性保证声明 符合要求 11 上述复印件是否注明“与原件相同”并盖章 符合要求 初审情况： 上述材料齐全，情况属实，符合《山东省药品经营许可证许可登记事项变更审查办法》、《山东省药品零售企业（门店）许可验收实施标准》的规定。 区县局意见： 同意上报 （公章） 年 月 日 初审人签名： 年 月 日 分管局长意见： 年 月 日 注：1.此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据变更事项，确定审查项目及内容，符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”。 2.此表应置于变更材料第二页。 受理编号： 药品经营许可证变更许可登记事项 申 请 表 企业名称： (公章) 联系人： 联系电话： 填表日期： 填 表 说 明 一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。 三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原有仓库内容无需填写。 四、所报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 药品经营许可证许可登记事项申请变更情况 企业名称 原名称 现名称 注册地址 （仓库地址） 原地址 电话 现地址 邮编 经营范围 原经营范围 现经营范围 药店类别 原药店类别 现药店类别 法定代表人 原法定代表人 现法定代表人 技术职称∕学历 从药年限 企业负责人 原企业负责人 现企业负责人 技术职称∕学历 从药年限 质量负责人 原质量负责人 现质量负责人 执业资格∕技术职称 从药年限 变更原因 营业 仓库情况 原营业面积（㎡） 现营业面积（㎡） 原仓库面积（㎡） 现仓库面积（㎡） 需提交材料： 1、药品经营企业变更许可事项申请… 2、药品经营企业变更许可事项情况表… 3、《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件 4、申请材料真实性保证声明 变更企业负责人： 企业负责人学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致；个人简历、聘书是否真实；无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的说明。 变更质量负责人： 质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符；个人简历、聘书是否真实；在职在岗证明；无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的说明。 增加经营范围： 与增加的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格证书原件和复印件；经营场所平面布局图。 变更注册地址： 经营场所地理位置图；经营场所功能布