课件：心脏的临床应用解剖7血管.ppt

* ???五、? 冠状动脉的侧枝循环 冠状动脉各分支之间、冠状动脉与心腔以及冠状动脉与心脏周围动脉之间存在着血管吻合，形成冠状动脉的侧枝循环。 早在1706年，Vieussens在显微镜下观察人心、牛和羊心时发现， 冠状动脉有许多血管直通心腔。 此后，许多人用不同的实验方法都 证实了这种发现， 冠状动脉在 心壁中的小动脉可以通过扩大的 心肌窦状间隙与心腔相通； 小动脉也可直接通向心腔， 其管径约为200~1000um * 另一种常见的形式是 小动脉在心壁内形成毛细血管网后，以心最小静脉开口于心腔。 当冠状动脉阻塞时，这些交通支可以代偿性扩大，对心壁的血液供应起一定的代偿作用，尤其对较薄的右心室壁会更有效。 * 冠状动脉的分支不是终动脉，各分支之间均有广泛的吻合。 这些吻合在胎儿出生时已经存在。而且吻合管的口径和长度随年龄的增长而增加，至18~20岁时吻合管的直径已经达到或超过100um，甚至可达几百微米。 这些吻合部位存在于 冠状动脉的左、右圆锥动脉之间； 右冠状动脉和左旋支的终末支之间； 前、后室间支的末梢之间； 前、后室间隔动脉之间； 左、右冠状动脉各自的心房支之间 以及两侧心房支之间； 心壁内小动脉之间。 在这些吻合中，右心室前面、 心尖部、心房壁、房间隔和 室间隔等处的吻合更为丰富。 * 另一方面，吻合的存在，并不等于其具有侧枝循环的功能。 人的冠状动脉阻塞后，常需要几个星期才能建立有保护功能的侧枝循环； 若要充分发挥作用，甚至需要几个月的时间。 某些心肌供血不足的患者，常不能由冠状动脉的吻合建立侧枝循环。 在老年人，随着年龄的增长和局部缺血的影响，其吻合管的数目增多， 吻合管的口径变粗。 这些都表明侧枝循环的建立是逐渐形成的 * 通过心包动脉网、出入心脏的大血管滋养动脉和心房后壁的动脉网， 冠状动脉与心脏以外的动脉血管之间存在血管吻合。 由胸主动脉发出的支气管动脉、食管动脉、心包支等血管， 由胸廓内动脉发出的心包膈动脉、心包胸腺动脉， 由腹主动脉发出的隔下动脉， 均发出细小分支到心包壁层，在心包壁层和脏层反转处，与冠状动脉的分支形成心包动脉网。 进而与出入心脏的大血管表面滋养动脉网 和心房壁的动脉网相交通， 从而建立起冠状动脉与 心外动脉之间的血管吻合。 * 在冠状动脉阻塞及心肌缺血时，早期有采用心脏与心包粘连的方法，以加强心外血管与心脏侧枝循环的建立，改善心肌的血液供应；后来采用心包切除术并填充大网膜的方法，或者在心包膈动脉发出点的下方结扎胸廓内动脉，以加强心包膈动脉的血流量。近年来则多采用冠状动脉搭桥术。 * 冠状动脉的组织学 高度肌性血管，且结构变化较大，有2个特点 1.冠状动脉的内弹力膜不连续，而且出生时很少发育， 并随着个体的生长而消失 2.纵向的肌束位于血管内膜的外部或中膜的内部， 内膜和中膜之间界线不清。 * 六、冠状动脉的变异和畸形 （一）冠状动脉起点和分支的变异 少见，可起于主动脉窦嵴之上； 单独冠状动脉； 副冠状动脉； 前降支起于右冠状动脉； 左右冠状动脉起于同一主动脉窦 一般不影响生理功能， * （二）冠状动脉的畸形 一支或二支起于肺动脉，不易存活 冠状动脉静脉瘘： 冠状动脉及其分支与——右房、右室、肺动脉 冠状动静脉之间 * 第二节 心脏的静脉 1.心大静脉 great cardiac vein 起于心尖或前室间沟的下1/3，伴随前室间支上行， 在左房斜静脉汇入处移行为冠状窦。 * * 心大静脉汇入冠状窦的开口处，约70%的心可有单一的或成对的静脉瓣；其接受属支的开口处也有静脉瓣。 在前室间沟内，心大静脉接受4~5支左室前静脉、1~2支右室前静脉和深面的室间隔静脉；在冠状沟内接受1~2支左房前静脉和1~2支左缘静脉。 * 由于心大静脉多斜行进入冠状沟。所以在心大静脉、前室间支和左旋支之间， 由动、静脉围成一个三角形的区域，称为心血管三角，其出现率为71%。 冠状动脉粥样硬化灶多（72.4%）位于左、右冠状动脉起始段30mm之内， 故心血管三角是心外科手术的标志性区域。 * 2.心中静脉 middle cardiac vein 起于心尖的前面，下行一段后转入后室间沟，与右冠状动脉的后室间支伴行。 在房室交点附近注入冠状窦的末端。 心中静脉收纳左、右心室后壁、室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉血。 * 3.心小静脉 small cardiac vein 多数起于心右缘，上行进入右冠状沟，伴右冠状动脉向左走行。 多数注入冠状窦末端（56.3%）或注入心中静脉（37.6%）， 个别的可直接注入右心房（6.2%）。 心小静脉收纳心右缘和右心室前、后壁的静脉血。 心小静脉变