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北京市普通中小学地方教材初审申请表 教材名称:______________________ 编写单位:______________________ 主 编:______________________ 申请时间:_______________________ 北京市中小学地方教材审定委员会制 填 表 说 明 1、请用黑色钢笔或者签字笔填写本表，字迹应清晰。也可以在下载的电子表格内填写后打印。 2、填写的信息须准确无误。 3、“实验范围”一栏所填写的内容须与本（套）教材在立项时所申报的实验范围一致。 编写单位 拟出版单位 主 编 （负责人） 姓名 性别 民族 出生 年月 最高 学历 职称 职务 政治 面貌 专业 从事专业工作的年限 工作 单位 电子信箱 通讯 地址 邮政编码 单位 电话 家庭电话 手机 主要编写人员（可附页） 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 工作单位 教材名称 配套的辅助 教材（教辅）名称 适用年级 实验范围 教材册数 教材字数 教辅册数 教辅字数 教 材 编 写 的 指 导 思 想 、原 则 （可 附 页） 教材主要特点（可附页） 教材体系结构和体例 教材体系、结构 ( 至 少 应 列 三 级 标 题 ，可附页)