2019年河北省《医疗机构制剂许可证》其他事项变更申请表.docVIP

河北省《医疗机构制剂许可证》其他事项变更申请表 申请单位：（盖章） 申请日期 年 月 日 一、申请变更许可项目 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 医疗机构名称 注册地址及 邮政编码 配制地址及 邮政编码 法定代表人 制剂室负责人 配 制 范 围 二、变更理由及审批意见 申 请 变 更 理 由 联系人 联系电话 法定代表人签名 省食品药品监督管理局审批意见 经办人： 处负责人： 单位盖章： 局领导： 年 月 日 备 注 需提交材料： 1、原《医疗机构制剂许可证》正副本复印件； 2、法定代表人、医疗机构名称变更的上一级主管部门任命（批准）文件及《医疗机构执业许可证》复印件； 3、制剂室负责人和质量管理负责人需提供医疗机构人事变动的函及本人简历。 3、注册地址、配制地址和配制范围变更的有关批件。