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安徽医科大学国（境）外培训申请表 姓名 性别 出生年月 所在单位 从事学科专业 职务/职称 最高学历、 学位 学历： 学位： 毕业时间 年 月 来校工作 时间 年 月 联系电话 电子邮箱 留学国别、单位名称 美国 莫尔豪斯医学院 研究方向 和内容 外语水平 留学时间 年 月 日 —— 年 月 日 年度考核（近三年） 留学类别 （在[ ]内打√） 国家公派[ ]、单位公派[√ ]、自费公派[ ] 留学身份 （在[ ]内打√） 访问学者[√ ] 、博士后[ ]、 学术考察[ ]、 攻读学位[ ] 、 其他： 资助经费 （在[ ] 内打√） 1.国家资助[ ]、 2.省、厅资助[ ]、 3.学校经费[ ]、 4.院系经费[ ]、 5.自筹经费[ ]、 6.外方资助[ ]、 7.其他[ ] 国（境）外学习和进修经历： 进修起止时间 （年、月） 国 别 单 位 研究方向 主要学术成果（近三年来承担的主要课题、发表论文、获奖情况）： 申请研修理由、培训计划、目标和任务： 回校后工作计划： 科室意见： 负责人签名： 年 月 日（科室公章） 学院意见： 负责人签名： 年