安徽医科大学专业学位研究生校外实践合作导师选聘申请表格.docVIP

安徽医科大学专业学位研究生校外实践合作导师选聘申请表 基本 情况 姓名 性别 出生年月 最后学历 最后学位 获得学位时间 毕业院校 所学专业 专业技术职称 定职时间 现任职务 参加何学术团体、职务、研究方向 所在单位 政治面貌 指导研究生情况（学校、学生姓名、年度） 申请校外导师领域 □生物医学工程 □护理 □公共卫生 □药学 □中药学 □公共管理 拟合作的校内导师姓名 取得 的科 研成 果及 获奖 情况 一.近三年代表性成果（论文、专著、获奖）名称、等级、鉴定单位、刊物、出版时间 1. 2. 3. 4. 5. 6. 二.近三年承担科研项目名称、来源、起讫时间、排名、经费、本人可支配经费 1. 2. 3. 4. 5. 申请人所在 单位 意见 （成果、科研情况是否属实，是否同意担任我校专业学位研究生校外导师） （公章） 负责人签字： 年 月 日 学科所在单位意见（安医大填） （生物医学工程、公共卫生、护理、药学、中药学、公共管理等学科所在院、所审核）