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安徽大学海外交流项目学生申请表 姓 名 学 号 性 别 贴照片处（2寸） 出生年月日 当前户籍地 入学时间 政治面貌 身份证号码 联系电话 QQ号码 院（系） 年级专业 家庭住址 邮 编 拟申请前往学校 第一志愿： 第二志愿： 学习时间 年 月 —— 年 月 家庭成员 称 谓 姓 名 年 龄 工作单位、职务 月收入（元） 截止上学期所获得的总学分 平均绩点 外语成绩 受过何种奖励或处分 声明：本人自愿申请海外交换学习项目，家长了解并支持本人参加此项目，且能负担在外学习所需费用。 申请人签名： 年 月 日 院(系)意见 负责人： （公章） 年 月 日 学校遴选 小组意见 负责人： （公章） 年 月 日