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PAGE 15 PAGE 1 沙坪坝***药房 药品零售企业经营许可和认证换证申请资料 沙坪坝***药房 药品零售企业经营许可和认证换证申请资料目录 书面申请 。 药品零售企业经营许可和认证换证申请表。 企业实施GSP自查报告。 审批意见表。 《药品经营许可证》正、副本原件及复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件；《工商营业执照》复印件。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。 企业营业场所平面布置图；房屋产权、使用权证明及租赁合同（租赁合同要包括租赁甲方的产权证明复印件）。 企业组织机构情况（树型图）。 申报材料真实性自我保证声明。 授权委托书。 注：每条后面请标明页码。 申 请 书 重庆市食品药品监督管理局沙区分局： 本人（单位）持有的《药品经营许可证》或《药品经营质量管理规范认证证书》将于****年**月**日有效期届满，根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十七条及《药品经营许可证管理办法》第十九条之规定，特向你局申请换发《药品经营许可证》及《药品经营质量管理规范认证证书》。同时申请企业负责人由**变更为**；质量负责人由**变更为**。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑。 特此申请 申请人：**** ****年*月**日 药品零售企业经营许可和认证换证申请表 　　 企业名称(盖章)： 　　 联 系 人： 　 联系电话： 填报日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。 2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂。 3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。 4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。 5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭钯詢鳕驄粪讳鱸况閫硯浈颡閿审詔頃緯贾。 6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。 7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业换证基本情况表 企业名称 隶属单位 《药品许可证》有效期 证号 GSP认证证书有效期 证号 经营地址 经营范围 经营方式 零售连锁门店 单体零售企业 药品经营面积 仓储面积 常温库 阴凉库 冷库 法定代表人 学历 执业药师 或技术职称 企业负责人 学历 执业药师 或技术职称 质量负责人 学历 执业药师 或技术职称 企业基本情况 本药店成立于　　　年，现有员工　　人，其中药学专业技术人员　　名，药学大专人员　　名，药学中专人员　　名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员　 名，体检合格人员　 名；现经营品种约　　种；质量管理制度　　项；岗位职责　　项，企业制度执行情况（很好 较好 一般），（有、无）经营假劣药品情节和后果严重，（有、无）受处罚未结案，从业人员（全部、未）持证上岗、（全部、未）参加年度继续教育培训、（全部、未）按规定每年健康体检。 申办人签字：　　　　　　年　 月 　 日 12个月内有无经销 假劣药品的问题 经销假劣药品 问题的说明 从业人员基本情况表 岗位 姓名 性别 身份证号 学历 职称 执业资格 附企业负责人、质量负责人、从业人员的身份证、学历证、职业资格证、职称证等相关证明及药师的劳动聘用合同等复印件。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔肤亿鳔简闷鼋缔鋃耧泞蹤頓鍥義锥柽鳗铟。 设施设备情况表 药品经营场所设施设备 仓库设施设备 附设施设备发票复印件。 质量管理制度目录 质量管理体系文件管理制度 药品购进、验收、陈列、养护、销售管理制度 首营企业和首营品种审核制度 中药饮片进销存管理制度 效期药品管理制度 不合格药品管理制度 药品质量事故处理及报告制度 药品信息质量管理制度 药品不良反应报告制度 计算机系统的管理制度 附件4 药品零售企业经营许可和认证变更申请表 企业名称 经营地址 法定代表人