诊疗及び检查予约申込依赖书-泉大津立病院.DOCVIP

（書式①－１） 診療及び検査予約申込依頼書 平成　　年　　月　　日申込み 御　依　頼 医療機関名 御依頼 医師名 先生 電　　　話 （　　　　）　　－ ＦＡＸ （　　　　）　　－ ふりがな 患者氏名 （　男　?　女　） 生年月日 Ｍ．Ｔ．Ｓ．Ｈ　　　　年　　　　月　　　　日生（　　　　歳） 電話番号 （　　　　　　　　）　　　　　－ 市立病院 受診歴 （　有　?　無　）　　患者ＩＤ： ※ご希望の日、ご都合の悪い日があれば備考欄へご記入ください。 診療申込み 希望医師の指定等はご紹介の内容等により、当院にて調整後ご連絡致します。 受診希望科 　　　　　　　科 希望医師名 （備考） 診察?検査希望日： 平成　 年　 月　 日 ご紹介目的［治療（処置?手術）?入院依頼?その他（　　　　　　　）］ 　　　　　　　　 検査申込み 下記以外の検査は、外来診療後の予約となりますので、外来診療申込みをお願いします。 検査日は外来診療の際、患者さまにお知らせします。 注腸検査については、検査2日前までに当院にて検査説明後、検査食等をお渡しします。 CT?MRI?骨密度検査は別用紙にてお申込ください。 消化管透視 □上部消化管透視　　　　□下部消化管透視 内視鏡検査 □上部内視鏡　　　　　　□下部内視鏡 循　環　器 □心エコー　　　　　□ホルター心電図 エ　コ　ー □腹部エコー　　　　□甲状腺エコー　　　　□頚動脈エコー そ　の　他 □肺機能　　　　□脳波　　　　□尿素呼気試験　　　　□その他（　　　　　） 栄養指導 □糖尿病食（　　　　　　）Kcal　　　　□糖尿病腎症食（　　　　　　）Kcal □高脂血症食　　　□高血圧症食　　　　□その他（　　　　　　　　　　） 裏面もご参照ください 送信先：泉大津市立病院　地域医療連携室 TEL 0725-20-6922　　　FAX 0725-32-6961  ∽∽∽∽∽連携システムに参加される医療機関の皆さまへ∽∽∽∽∽ 診療及び検査予約申込書に必要事項をご記入の上、地域医療連携室へＦＡＸ（0725-32-6961）にてお申込みください。受診日を調整後、ＦＡＸで予約票を返信させていただきます。 予約受付時間　　　　：平日　　午前９時～午後７時３０分まで 　　　　　　　　　 土曜日　午前９時～午後１２時００分まで 受付時間外のFAX　　：原則、翌営業日対応 申込依頼書の記入についてのお願い ?患者氏名、ふりがな、性別、生年月日、電話番号は必ずご確認の上、正しくご記入ください。（カルテ、診察券等は当日に作成致します。） ?病名、症状、部位、紹介目的等をご記入ください。 予約票と診療情報提供書 ?予約票を受信されましたら、患者さまへ注意事項（特に検査時における絶食等）をよく説明の上、診療情報提供書と共に患者様にお渡しください。診療、検査ともに診療情報提供書は必要です。 ?予約日当日は必ず当院初再診受付（１階窓口）に「予約票」、「健康保険証」、「医療証」、もしくは「医療券」を提示し、受付をお願い致します。受付時間をお守りください。 予約取消?変更 ?都合により予約を取り消される場合、または当日に来院できなくなった場合は、地域医療連携室までご連絡ください。 泉大津市立病院ＴＥＬ?ＦＡＸ番号 ○診療?検査予約申込など ……地域医療連携室 ＴＥＬ　0725-20-6922 　　　　　　　　　　　　　　　 予約センター 　ＴＥＬ　0725-32-5489 ＦＡＸ　0725-32-6961 ○ＣＴ?ＭＲＩ?骨密度検査予約申込………　　9：00～17：00（平日） 　　放射線科 ＴＥＬ　0725-32-5622（内線1170） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　17：00～19：30(平日) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9：00～12：00（土曜日） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地域医療連携室ＴＥＬ　0725-20-6922 2016.8.1