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专利代理机构资助申请表 申请单位基本情况 单位名称 单位地址 邮 编 国税缴税点名称 地税缴税点名称 单位联系人 联系电话 注册资金： 资产总额： 负债总额： 资产负债率： % XXXX年营业收入： XXXX年净利润： 近两年营业收入年均增长率： % 近两年净利润年均增长率： % 从事专利信息服务工作人员数： 经营范围 （按营业执照） 客户数量 专利信息服务占总业务量比例 申请项目资助类型 申请一次性落户资助 运作满一年后代理 专利申请量： 申请代理区内企业或个人专利获得授权后资助 代理发明创造类型 专利代理数量 代理发明专利获得授权 代理前5件发明专利获得授权 代理实用新型专利获得授权 代理外观设计专利获得授权 申请年发明专利授权量资助 年度代理专利申请量： 申请资助金额 （合计） 万 仟 佰 拾 元 （￥_____________） 申请人声明： 本单位承诺：在本区内有实际经营行为，所提供的申报材料真实、合法与有效，且未就同一事项向上级知识产权部门兑现过资助政策。若申请材料中有虚假、伪造等情况，愿意退回已领取的资助款项，并承担因虚报材料可能引起的一切后果。 单位：（盖章） 年 月 日