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偶然 每一起重要事故背后—— 必 然 海恩法则 海恩精髓 人自身的素质和责任心 无法取代 再好的技术---再完美的规章 事故的发生 量累积的结果 海恩启示 事故机率---将减少到最低限度 预先防范苗头---预先采取有效措施 假如在事故发生前 结论 制服事故 重在防范 保证安全 预防为主 任何重大事故都是有端倪可查的 都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程 如果每次事故苗头、隐患都能受到重视 那么 每一次事故都可以避免 肌体组织 生理功能 心理健康 损害 残疾 死亡 护理服务过程中,不因护理失误或过失造成—— 护理安全 差缺分析 护士因素 ? 责任心不强 ? 自我保护意识淡薄 ? 理论知识缺乏 ? 技术操作欠缺 ? 护患沟通能力缺乏 管理因素 ? 监控不严格 ? 培训不到位 ? 不遵守规章制度 违反操作流程 ? 一、严格落实各项规章制度 二、加强环节质控 三、重视风险管理 四、定期进行安全隐患自查 五、加强护士规范化培训 六、重视对护士安全培训 七、培养新护士独立工作能力 八、提供优质服务,有效减少纠纷 九、护士长安全防范作用 防范对策 (一)严格落实各项规章制度 狠抓大环节,制度常态化 交接班制度 查对制度 分级护理制度 消毒隔离制度 严格执行 (一)严格落实各项规章制度 注重小细节,规范各项护理操作 输液 “三巡视” 查对 “四步法” 操作 “五提示” 一巡病人面色 二巡病人液体 三巡输液部位 医嘱或治疗本 床头卡 叫病人姓名 操作结束后 五管路标识清晰 五提示牌到位 五操作双人执行 并签字 (一)严格落实各项规章制度 专班查对口服药、急救车、医疗仪器 输液单、注射单签字、专人查对 合理排班、新老搭配 分工明确、人人参与管理 (二)重视风险管理,做到“四防、一应急” 一应急 完善各项应急预案 防差错事故 防危重病人并发症 防医疗纠纷 防意外事故 四防 (二)重视风险管理,做到“四防、一应急” 建立 各种应急预案 五种预防差错措施 危重病人并发症预防措施 护士长交事本 (三)加强环节质控,把握“四个重点” 环节 时段 病人 员工 查对制度 床头交接班 医嘱处理 夜班 节假日 危重病人 老年病人 特殊病人 新护士 工作粗心的护士 接受能力差的护士 (四)定期进行安全隐患的自查 设立安全督导员,每月定计划并总结 每半月讨论科室存在的薄弱环节,制定措施 严格按工作流程工作(护士人手一份程序单) 建立输液反应本,严格无菌配液 安全员登记差缺,进行专项质控 (五)加强护士规范化培训 专科知识培训组 静脉输液培训组 仪器使用培训组 ?成立护理专项小组 每月自学 定期检查 掌握专科护理知识 ? 建立知识题库 正规操作流程 15项技术操作 ? 加强跟班考核 规范护理操作流程的各个环节 (六)重视对护士安全教育 每月分析差错、差缺的原因 每季度考核防火、防盗、意外事件处理方法 重点护士重点跟班、查找原因 强化责任意识、安全教育贯穿护士工作始终 (七)培养新护士独立工作能力 不定期与护士谈心 培养奉献精神 增强自我保护意识 ? 思想教育 掌握科室常见病相关知识 每晚来科学习 随机抽查知识掌握情况 ? 理论培训 阶段专项培训(吸痰等) 静脉输液、抽血量化管理 ? 操作技术 输液排气、无菌配液 循序渐进 建立定科护士带教本,每日总结 (八)提供优质服务,有效减少护患纠纷 实施病人满意的护理服务标准 新入院病人“五宣教” 新入院病人“五表” 入院介绍表 风险评估表 执行单 皮肤预报表 吸氧表 防摔伤、烫伤、坠床、 床挡夹手、拔管 (九)护士长安全防范作用 提高护理安全管理意识 寻找各类 隐患 重视制度 建设 加强质量 监控 坚持深入 临床 加强安全 教育 各项护理安全制度日趋完善 护士严格履行各项规章制度 主动、耐心为病人服务 病人投诉减少 病人满意度增加 医疗纠纷减少 病人明明白白住院 高高兴兴回家 护理质量持续改进 如果哪天你们回学校来看我并跟我说,老师对不起,我没能取得什么大的成就,辜负了您对我的期望,但在从事护理行业这么多年中我不曾出过一次差错。那我会拍着你的肩膀告诉你——孩子,你是最棒的,
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