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郵局辦理國際郵件補償報告單 第 號
依據:□總公司 □互換局 □寄達郵政授權補償案號 □其他
年 月 日第 號函或授權案號
郵件
種類
快捷 □陸空
航空 □海運
交寄日期
年 月 日
號碼
原寄郵政
寄達郵政
實際重量
郵費(不含保價費、掛號費)
保價金額
保價費
掛號費
補償原因
1. □全部 □部分
破損、遺失、被竊
2. □延誤
償還
金額
補償金
郵費(不含保價費、掛號費)
合計
內裝物品名
稱及其總值
□如查詢單 2. □如下
總值: 元
破損、遺失或被竊物品之個別
名稱及價值
寄件人
姓名地址
□如查詢單2. □如下
收件人
姓名地址
□如查詢單2. □如下
寄件人意見
不願放棄優先補償權
願意放棄優先補償權
願意放棄補償權
補償日期
撥款單號碼
註記
【保存期限:5年】
印
印
郵局經理
※中華郵政股份有限公司因受理郵件補償及日後查詢業務需要,因而蒐集臺端資料(如姓名、地 址等),如有任何疑問,請向原交寄郵局洽詢。
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