下水道排水设备指定工事店指定申请书.doc

FILENAME №757南城市下水道排水設備指定工事店規則.doc PAGE 14 PAGE 1 様式第１号（第４条関係） 下水道排水設備指定工事店指定申請書 （新規?更新） 年　　月　　日 　　南城市長　　　　　　　　殿 　 申請者 フリガナ 商号 　 　 フリガナ 代表者氏名 印 フリガナ 営業所所在地 電話　　　　　　　（　　　　　） 〔添付書類〕 　１　申請者（法人の場合は代表者）が成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類 　２　申請者（法人の場合は代表者）の住民票の写し又は外国人登録原票記載事項証明書及び経歴書 　３　法人の場合は、登記簿の謄本、定款の写し及び誓約書 　４　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図 　５　専属責任技術者名簿 　６　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類 　７　申請者が個人の場合は、住民記録をしている市町村の市町村民税、固定資産税及び国民健康保険税の過去３箇年分の完納したことを証する書類の写し 　８　申請者が法人の場合は、営業所が所在する市町村の市町村民税及び固定資産税の過去３箇年分の完納したことを証する書類の写し 様式第２号（第４条関係） 営業所の平面図及び付近見取図 平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　　m2 付近見取図 注意 　１　営業所の写真は、外部（看板等が入っている全体写真を１枚含む。）及び内部の状態が分かるもの数枚 　２　平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること。 　３　付近見取図は、主な目標を入れて分かりやすく記入すること。 様式第３号（第４条関係） 専属責任技術者名簿 （新規?更新） 年　　月　　日 　　南城市長　　　　　　　　殿 指定（登録）番号　　　第　　　　　号　 営業所所在地　　　　　　　　　　　 商号　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　印 　 フリガナ 責任技術者名 住所 登録番号 摘要 　 　 〒 　 　 　 〒 　 　 　 〒 　 　 　 〒 　 　 　 〒 　 　 〔添付書類〕 　１　責任技術者証の写し 　２　専属を証明できる書類として、下記のうちいずれか一つを添付すること。 　　①　組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。）の写し 　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し 　　③　従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿又は所得税納付額領収書の写し 注意 　既に、専属として届け出た責任技術者が退職等で、専属として該当しなくなったときは、解除の届出が必要であり、その際は、指定工事店異動届と新しい専属責任技術者名簿を提出してください。 様式第４号（第４条関係） 機械器具を有することを証する書類 年　　月　　日現在 種別 名称 型式、性能 数量 備考 　 　 　 　 　 注意 　種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「管の接合用の機械器具」の別を記入すること。 様式第５号（第４条関係） 誓約書 　　下水道排水設備指定工事店指定申請（新規?更新）における代表者以外の役員は、南城市下水道条例第９条第１項第４号アからエまでのいずれにも該当しないものであることを誓約します。 　　なお、指定工事店指定後、私又は役員が上記に該当した場合は、直ちに指定工事店辞退届を提出し、又は速やかに指定工事店異動届を提出いたします。 年　　月　　日 　　南城市長　　　　　　　　殿 申請者　　　　　　　　　 営業所所在地　　　　　　　　　 商号　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　印 様式第６号（第５条関係） 南城市下水道排水設備指定工事店証 　　第　　　　号 　　商号又は名称 　　所在地 　　代表者氏名 　　上記の者は、南城市下水道排水設備指定工事店として下記の期間指定したことを証する。 期間　 自：　　　　　　年　　　　月　　　　日 至：　　　　　　年　　　　月　　　　日 年　　月　　日 南城市長　　　　　　　　印 様式第７号（第５条関係） 下水道排水設備指定工事店証再交付申請書 年　　月　　日 　　南城市長　　　　　　　　殿 　 申請者 指定（登録）番号 　 　 フリガナ 指定工事店名（商号） 　 フリガナ 代表者氏名 　 印 　 営業所所在地 電話　　　　　　　　 【再交付申請理由】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 添付書類 　指定工事店証がき損した場合は、き損した指定工事店証を添付すること。 様式第８号（第９条関係） 下水道排水設備指定工事店指定辞退届 年　　月　　日 　　南城市長　　　　　　　　殿 　 申請