大家畜经营改善支援资金特别融通助成事业助成实施要纲.DOCVIP

平成２９年度酪農経営体生産性向上緊急対策事業への参加申請に係る 配合飼料価格安定制度加入に関する申告書 　事業実施主体　殿 　平成２９年度酪農経営体生産性向上緊急対策事業への参加申請に当たり、酪農経営体生産性向上緊急対策事業実施要綱に定められた事業参加要件である配合飼料価格安定制度への継続加入等の状況について、下記のとおり申告します。 　また、本申告に虚偽があった場合については、事業参加の取消し等の見直しを受けることを承諾します。 　なお、事業実施主体等が配合飼料価格安定制度における基本契約等の締結状況を照会するに当たり、本事業の参加に関する以下の情報を関係機関に提供することについて同意します。 　　　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　 住　所 　　　　　 法人名　 　　　　　　 氏名又は法人の代表者　　　　　　　　　　　印 記 　以下の項目のうち、該当するいずれか１つの項目について□にチェックしてください。 （また、その内訳について次のページも記入してください。） □１　私は、平成　　年度の配合飼料価格安定制度に加入しています。 （「配合飼料価格安定対策事業実施要綱」に定める「配合飼料価格安定基金」が定める業務方法書に基づく配合飼料の価格差てんに関する平成　　年度の数量契約の写しを、この申告書に添付して下さい。）→①～④を記入 □２　私は、平成　　年度及び平成　　年度のいずれも、配合飼料価格安定制度に加入していません。→③、④を記入 □３　私は、平成　　年度の配合飼料価格安定制度に加入していましたが、別添の理由により、配合飼料の価格差補てんに関する平成　　年度の数量契約を締結していません。 （自給飼料への転換等、平成　　年度に配合飼料価格安定制度への加入を止めた理由を記述し、この申告書に添付してください。）→①～④を記入 ①配合飼料価格安定基金の契約書名等 （申請者と同じ場合は、記入不要。） （個人経営者の場合） 　?住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ?氏　名：　　　　　　　　　　　　　　印 （法人経営者の場合） 　?所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ?法人名：　　　　　　　　　　　　　　印 ?代表者名：　　　　　　　　　　　　　印 　注：配合飼料価格安定基金における契約書上の氏名、住所等を記入してください。 ②配合飼料価格安定基金の加入状況 （該当欄に○を記入して下さい。） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔平成　　年度〕〔平成　　年度〕 (社)全国配合飼料供給安定基金 （全農基金）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (社)全国畜産配合飼料供給安定基金 （畜産基金）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (社)全日本配合飼料価格?畜産安定基金 （商系基金）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ③経営類型 （該当欄に○を記入して下さい。） 酪農経営 肉用牛経営 養豚経営 採卵鶏 肉用鶏 その他 繁殖 育成 肥育 ④配合飼料の購入先 （記入例：○△農業協同組合、○△飼料販売代理店、○△飼料株式会社等） 　　　　　　　　　　　農業協同組合 　 　 支所 　　　　　　　　　　飼料販売代理店 　 支店 　　　　　　　　　　飼料株式会社 　　 　 支店 　その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 PAGE 35