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山东省工伤职工停工留薪期 确认通知书 姓名： 性别： 身份证号码： 单位： 伤害部位： 根据《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》分类目录与医疗机构诊断证明，经确认， 同志停工留薪期为 个月（自 年 月 日至 年 月 日）。 工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。 工伤职工或者其直系亲属、工会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。 （单位盖章） 年 月 日 此通知一式两份，用人单位、工伤职工各一份。 淄博市工伤职工康复申请表 单位名称： 姓名 公民身份号码 年龄 性别 工伤时间 认定时间 伤残部位 工伤类别 联系电话 联系地址 工伤职工 本人申请 □　申请康复。 □　申请延长康复期。 本人签字 ： 年 月 日 用人单位 意见 □　同意申请康复。 □　同意申请延长康复期。 经办人： 单位（章） 联系电话： 年 月 日 医疗康复专家意见 □　不需康复。 □　同意康复，康复期　　个月。 □　不需延长康复期。 □　同意延长康复期　　个月。 专家签名： 年 月 日 市工伤保险经办机构 意见 □　不需康复。 □　同意康复，康复期　　个月。 □　不需延长康复期。 □　同意延长康复期　　个月。 市工伤保险经办机构（章） 经办人： 年 月 日 市劳动能力鉴定委员会工伤康复 结论 □　不需康复。 □　同意康复，康复期　　个月。 □　不需延长康复期。 □　同意延长康复期　　个月。 （章） 年 月 日 注：此表一式四份，市劳鉴委、经办机构、用人单位、工伤职工各一份。 淄博市工伤职工残疾辅助器具申请表 单位名称：（章） 微机编码： 姓 名 　 性别 　 出生年月 　 身份证号码 　 社会保障号码 　 工伤时间 　 治疗终结时间 　 工伤部位 伤残情况； 安装（更换） 残疾辅助 器具情况 　　　　　　　　　　　　　　 医疗机构（章） 　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 劳动能力鉴定委员会 确认结论 鉴定编号 社会保险经办机构核准意见 残疾辅助 器具名称 　 支付限额 　　　元 使用期限　　 年 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 经办机构（章） 审核人： 　　　　　 年 月 日 业务经办人： 联系电话： 注：此表一式两份，用人单位、经办机构各一份。 淄博市工伤医疗（康复）费分段支付申请表 用人单位：（章） 工伤协议医院：（章） 工伤职工姓名 　 性别 □男、□女 年龄 岁 身份证号码 　 工伤时间 年 月 日 入院治疗时间 年 月 日 就诊医院 　 伤害部位或诊断 　 已发生 □医疗费 元 本次为第 次分段支付 □康复费 分段 报销 情况 说明 用人单位或工伤协议医院：（章） 年 月 日 社会 保险 经办 机构 核准 意见 科室意见： 科长： 年 月 日 分管领导意见： 年 月 日 主管领导意见： 年 月 日 业务经办人： 联系电话： 淄博市工伤职工职业病入院申请表 用人单位：