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广东省小型微型企业创业创新示范基地 申请报告 申请单位名称： （盖章） 填报日期： 年 月 日 广东省经济和信息化委员会制 申请报告主要内容 一、广东省小型微型企业创业创新示范基地申请表(附表1） 二、管理和服务人员名单及职称情况一览表（附表2） 三、服务的中小企业名单及服务评价表(50家以上)(附表3) 四、基地申请相关情况说明（请另附说明材料） （一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标、 目前的基本情况）； （二）基地内中小企业发展情况和服务需求情况； （三）基地管理运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、 能力提升、品牌建设、可持续发展等）； （四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、 规模以及服务收费情况，是否为小微企业提供公益性或低收费服务）； （五）基地服务特色（包括：具有示范性的特色服务） （六）主要服务业绩及基地内中小企业健康发展的贡 献（包括：服务效果自测情况或典型案例）； （七）下一步发展设想。 附表1 广东省小型微型企业创业创新示范基地申请表 申请单位（公章）： 单位：万元、人、平方米、家 基本情况 单位名称 基地名称 注册资本（金）（万元） 统一社会信用代码 法人代表(负责人) 成立时间 获得地级以上市荣誉情况 网 址 主管部门（指导部门） 联系人 联系电话 创业基地面积 规划面积 建筑面积 自 有 租 用 公共服务场所 申报单位从业人员数量 服务人员 创业辅导师（省级以上中小企业主管部门认定或持证） 引入外部专业服务机构数量 入驻企业数量 运营情况 基地为入驻企业提供办公、生产、服务场所（列举） 基地信息化基础设施 光纤接入情况 宽带带宽 无线信号覆盖情况 经营情况 年 份 资产总额 营业收入 入驻企业数 其中：小微企业数 小微企业占入驻企业比例 基地内企业从业人数 是否具备基地发展规划（具体材料请以附件形式提供） 基地年度发展目标（可另附说明材料） 是否具备基地管理规章制度（具体材料请以附件形式提供） 基地服务项目收费标准（可另附说明材料） 合作服务机构情况 合作服务机构名称 主要服务内容 签订协议时间 服务功能情况 主要服务内容 服务规模 服务收入占年营业收入比例 是否为入驻入驻企业提供信息服务及简况 是否为企业提供创业辅导及简况 是否为入驻企业提供创新支持及支持简况 是否为入驻企业提供人员培训及培训简况 是否组织市场营销活动及活动简况 是否为入驻企业提供投融资服务 是否为入驻企业提供管理咨询服务及服务简况 基地为入驻企业给提供的其他专业服务情况 示范性自述（不超过400字） 注：1.具体服务机构及服务内容可自行添加行 2 广东省小型微型企业创业创新示范基地申请示范点自述应当参照《广东省小型微型企业创业创新示范基地建设管理办法》中申报的示范条件进行列举 附表2 管理和服务人员名单及职称情况一览表 序号 姓名 性别 年龄 学历 职务 职称 主要工作内容 注：含创业辅导师 附表3 广东省小型微型企业创业创新示范基地入驻企业（团队）评价表 序号 企业名称（团队） 法人代表（负责人） 入驻时间 从业人数（团队人数） 联系人 联系人手机 接受服务内容 服务评价 很满意 基本满意 不满意