入户调查表.doc

附表3 入户调查表 ______省（区）______县______乡镇 _______村 编号：□□□□□□-□□-□□ 姓名：___________ 年龄：_______岁 性别：_______ 联系方式：________________ 民族：①汉族 ②少数民族 文化程度：①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上 一、基本情况 （一）家庭人口数____人，常住人口数 人。其中1岁以下___人,5岁以下___人。 （二）家庭主要收入来源： ① 农业 ②养殖业 ③工业 ④外出务工 ⑤其它，请说明 （三）上一年度家庭收入 元，上一年度家庭医药费支出 元。 （四）最近两周家庭成员出现腹泻 人次，出现腹痛 人次，出现发热 人次。 （五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病 人次。 （六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压 人，糖尿病 人，冠心病 人，脑卒中 人，恶性肿瘤 人，其它（病名 ） 人。 （七）您家里使用的主要燃料是：①柴 ②煤 ③煤气 ④天然气 ⑤沼气 ⑥电 ⑦其它 （八）您家每年有多少秸秆会在田里就地焚烧？ ①绝大部分（2/3以上） ②一半左右 ③少部分（少于1/3） ④从不在田里焚烧 （九）您家农膜废弃物的处理方式： ①焚烧 ②随意丢弃田间地头 ③回收利用 ④ 不使用农膜 ⑤其它，请说明 （十）家庭饮用水类型： ①沟/塘/渠/河水 ②井水 ③水窖水 ④泉水 ⑤集中式供水 ⑥其它，请说明 （十一）家庭饮水习惯：①喝生水 ②喝开水 ③瓶装水 ④桶装水 ⑤其它，请说明 （十二）饭前便后是否洗手：①饭前洗手 ②便后洗手 ③都洗 ④都不洗 ⑤不一定 二、厕所与粪便无害化 家庭使用厕所情况：①使用卫生厕所家庭 ②使用非卫生厕所家庭（跳转至题（二）部分） （一）使用卫生厕所家庭 1.家庭厕所数量与使用情况 1.1 家庭有户厕： 个，其中卫生厕所 个，非卫生厕所 个。 1.2 家中卫生厕所建造与使用状况：正在使用的卫生厕所 个，不能正常使用或停止的卫生厕所 个，建好但未投入使用卫生厕所 个。 2.家中使用卫生厕所情况 2.1 家庭厕所类型：①三格式 ②双瓮式 ③沼气池式 ④粪尿分集 ⑤双坑交替 ⑥完整下水道水冲 ⑦其它类型卫生厕所（类型： ）。 2.2 厕所的位置：①室内 ②院内 ③院外 2.3厕室内情况（调查者的观察和主观判断） 2.3.1 是否清洁：①清洁 ②不清洁 2.3.2 是否有臭味：①有 ②无 2.3.3 是否有蝇蛆：①有 ②无 2.3.4 是否有粪便暴露：①有 ②无 2.4 粪便的处理方式： ①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专人清运 ⑦填埋 ⑧其它，请说明 。 2.5 现有卫生厕所的使用感受：①满意 ②无所谓 ③ 不满意，主要的原是： 。 （二）使用非卫生厕所家庭 1.家庭厕所数量： 个，建成使用时间： 年 月。 2.目前家庭粪便的处理方式：①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专人清运 ⑦填埋 ⑧其它，请说明 。 三、垃圾、污水 （一）家庭生活垃圾产生量 公斤/天； （二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池 ②房子周围的固定点 ③随意丢弃 （三）家庭生活污水排放方式：①随意排放 ②明沟 ③暗沟 ④管道 （四）污水排放地点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤无害化卫生厕所 ⑥不固定 ⑦其它，请说明 四、农药使用 （一）家里是否购买使用农药： ①是 ②否（如选“否”请直接跳至题五） （二）购买农药的地点： ①农技站（植保站）门市部 ②供销社门市部 ③个体户 ④ 其它，请说明 （三）施药时的防护情况（可多选）：①无任何防护措施 ②头戴防护用品 ③穿长袖衣、裤 ④戴乳胶手套或穿胶鞋 ⑤其它防护措施，请说明 （四）农药的储存： ①存放在杂屋内 ②床下 ③上锁的隐蔽处 ④随意放 ⑤现用现买不存