动物试验方案申请书模板.doc

中国科学院上海生命科学研究院计算生物学研究所 （中国科学院-马普学会计算生物学伙伴研究所） 动物实验方案名称： 研究组长： 批准的研究期限： 重要提醒： 打印预览模式可能无法显示所有的文档批注及其他修改，请确认所有审核过程中的批注及建议都已被处理后再进行提交。 PAGE PAGE 20 中国科学院上海生命科学研究院计算生物学研究所 （中国科学院-马普学会计算生物学伙伴研究所） 动物实验方案申请书 中国科学院上海生命科学研究院计算生物学研究所 （实验动物管理委员会批准不超过两年期的《动物实验方案申请书》） 动物实验方案名称： FORMTEXT 动物实验方案编号(由实验动物管理委员会填写)： FORMTEXT ?动物实验方案研究期限： FORMTEXT ?动物实验方案首次提交日期： FORMTEXT 动物实验方案更新日期（方案到期前90个工作日内）： FORMTEXT 以下内容由实验动物管理委员会填写 实验动物管理委员会审查意见： FORMTEXT 实验动物管理委员会决定： FORMTEXT 实验动物管理委员? 实验动物管理委员会(签章)：_________________ 日期：________________ ★如实验动物管理委员会在审批过程中发现，该实验中有涉及生物安全及伦理审查方面的内容，则由实验动物管理委员会各成员在充分讨论后填写本页内容送生物安全与伦理委员会进行审批。 实验方案中涉及到生物安全及伦理审查方面的内容是： FORMTEXT 该内容可能带来的潜在的生物安全风险及伦理考虑点主要是： FORMTEXT 如该问题未能得到有效的管理监督及控制，可能的严重后果是： FORMTEXT 基于以上原因，可采取的应对方式包括有： FORMTEXT *** 动物实验方案参与人员 *** 研究组长? 姓 名： FORMTEXT 单 位： FORMTEXT 办公电话： FORMTEXT 移动电话： FORMTEXT 电子邮件： FORMTEXT 传 真： FORMTEXT 学 位： FORMTEXT 职 位： FORMTEXT 请在下列方框内填写是或否： [ FORMTEXT ] 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？ [ FORMTEXT ] 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？ [ FORMTEXT ] 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？ 请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历： FORMTEXT 紧急联系人? 姓 名： FORMTEXT 单 位： FORMTEXT 办公电话： FORMTEXT 移动电话： FORMTEXT 电子邮件： FORMTEXT 传 真： FORMTEXT 学 位： FORMTEXT 职 位： FORMTEXT 请在下列方框内填写是或否： [ FORMTEXT ] 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？ [ FORMTEXT ] 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？ [ FORMTEXT ] 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？ 请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历： FORMTEXT 其他人员(如涉及多于一人参与本实验方案,请按需要拷贝并增加本页,至完成所有实验人员信息的填写) 姓 名： FORMTEXT 单 位： FORMTEXT 办公电话： FORMTEXT 移动电话： FORMTEXT 电子邮件： FORMTEXT 传 真： FORMTEXT 学 位： FORMTEXT 职 位： FORMTEXT 请在下列方框内填写是或否： [ FORMTEXT ] 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？ [ FORMTEXT ] 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？ [ FORMTEXT ] 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？ 请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历： FORMTEXT 姓 名： FORMTEXT 单 位： FORMTEXT 办公电话： FORMTEXT 移动电话： FORMTEXT 电子邮件： FORMTEXT 传 真： FORMTEXT 学 位： FORMTEXT 职 位： FORMTEXT 请在下列方框内填写是或否： [ FORMTEXT ] 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？ [ FORMTEXT ] 是